DKA và HHS ở người lớn: chẩn đoán và xử trí

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) và tình trạng tăng glucose máu tăng áp lực thẩm thấu (HHS) là hai cấp cứu chuyển hóa có thể xuất hiện riêng rẽ hoặc phối hợp. Bài viết trình bày một quy trình thống nhất từ nhận diện, bù dịch, bù kali và insulin đến đánh giá hết cơn, chuyển insulin dưới da và phòng tái phát.

Phạm vi: người lớn, không mang thai. Trẻ em và thai phụ cần phác đồ chuyên biệt. Các nồng độ glucose, điện giải, ceton và urê trong bài dùng mmol/L; áp lực thẩm thấu dùng mOsm/kg; insulin dùng đơn vị. Liều minh họa cần được điều chỉnh theo huyết động, chức năng thận, dinh dưỡng và quy trình của cơ sở.

Cơ sở biên soạn: đồng thuận quốc tế về cơn tăng glucose máu năm 2024, ADA Standards of Care 2026, JBDS, cập nhật tài liệu đến tháng 8/2026. Khi tài liệu có cách tiếp cận khác nhau, bài nêu rõ thay vì trộn các phác đồ thành một công thức chung.

1. Hiểu bản chất để chọn đúng mục tiêu

Ở DKA, thiếu insulin làm tăng ly giải mỡ và tạo thể ceton, dẫn đến toan chuyển hóa. Glucose có thể chỉ tăng nhẹ, đặc biệt khi dùng thuốc ức chế SGLT2, nhịn ăn hoặc đã tiêm insulin trước nhập viện. Điều trị DKA phải làm hết nhiễm ceton và toan máu; glucose giảm đơn thuần chưa đủ.

Ở HHS, lượng insulin còn lại thường hạn chế được tạo ceton nhưng không kiểm soát được glucose. Lợi niệu thẩm thấu kéo dài gây mất nước sâu, giảm tưới máu thận và tăng áp lực thẩm thấu. Điều trị HHS phải phục hồi tuần hoàn và giảm áp lực thẩm thấu có kiểm soát.

Nhiễm trùng và bỏ/thiếu insulin là các yếu tố khởi phát thường gặp. Cũng cần tìm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, viêm tụy, phẫu thuật, glucocorticoid, thuốc chống loạn thần, lỗi bơm insulin, hạn chế uống nước và khó khăn về khả năng tự chăm sóc.

2. Chẩn đoán: đánh giá cả glucose, ceton, toan và thẩm thấu

2.1. Tiêu chuẩn DKA và HHS

Ưu tiên đo β-hydroxybutyrate máu (BOHB). Ceton niệu là lựa chọn thay thế để chẩn đoán khi chưa có BOHB, nhưng không phù hợp để xác nhận hết DKA.

Trong bảng, các nồng độ đều tính bằng mmol/L. Khi BOHB và ceton niệu không thống nhất, ưu tiên BOHB và đánh giá lâm sàng. Các dấu “và”/“hoặc” là thành phần của tiêu chuẩn, không được thay thế cho nhau.

DKA với glucose không cao: glucose <11,1 không loại trừ DKA ở người đã biết đái tháo đường, đặc biệt đang dùng SGLT2. Đau bụng, nôn, thở nhanh hoặc toan không giải thích được là lý do xét nghiệm ceton dù glucose không tăng nhiều.

2.2. Công thức áp lực thẩm thấu

Hiệu dụng ≈ 2 × Na đo được + glucose.

Toàn phần tính toán ≈ 2 × Na đo được + glucose + urê.

Đầu vào đều là mmol/L; kết quả ước tính là mOsm/kg. Dùng Na đo được, không đưa Na hiệu chỉnh vào hai công thức. Urê phải là nồng độ urê, không thay trực tiếp bằng một kết quả BUN khác đơn vị. Hiệu dụng phản ánh các chất tan gây dịch chuyển nước qua màng tế bào; toàn phần có thêm urê. Khi theo dõi tốc độ thay đổi, sử dụng nhất quán cùng một chỉ số, ghi rõ loại chỉ số trên phiếu theo dõi.

Ví dụ: Na 150, glucose 40, urê 15 → hiệu dụng = 2 × 150 + 40 = 340 mOsm/kg; toàn phần = 355 mOsm/kg. Người bệnh này có tăng thẩm thấu; cần thêm ceton và pH/bicarbonate để phân loại HHS hay DKA/HHS phối hợp.

2.3. DKA/HHS phối hợp và bicarbonate 15–17,9

Khi người bệnh có tăng thẩm thấu đáng kể đồng thời đủ tiêu chuẩn DKA, xử trí theo nhánh DKA/HHS phối hợp: insulin như DKA và giới hạn tốc độ thay đổi thẩm thấu như HHS.

Một điểm dễ nhầm: tiêu chuẩn chẩn đoán HHS cho phép bicarbonate ≥15, nhưng nhánh insulin liều thấp của đồng thuận 2024 yêu cầu pH ≥7,3 và bicarbonate ≥18, cùng với không có nhiễm ceton đáng kể. Vì vậy, người có bicarbonate 15–17,9 không nên tự động được xếp vào nhánh “HHS đơn thuần, 0,05 đơn vị/kg/giờ”. Định lượng BOHB, lactate, đánh giá chức năng thận và rối loạn acid–base phối hợp. Thuật toán điều trị của đồng thuận dùng nhánh 0,1 đơn vị/kg/giờ khi có ceton đáng kể hoặc toan; tuy nhiên toan do lactate/suy thận không tự chứng minh DKA. Cần bác sĩ đánh giá nguyên nhân và chọn phác đồ phù hợp.

Chẩn đoán phân biệt ceton/toan gồm nhiễm ceton do đói, do rượu, toan lactic, suy thận, ngộ độc salicylate và alcohol độc. Không chẩn đoán DKA chỉ từ anion gap tăng. Đau bụng dai dẳng sau cải thiện chuyển hóa cần tìm bệnh lý bụng thực thể.

3. Đánh giá ban đầu và chọn nơi điều trị

Trong giờ đầu, đánh giá đường thở, hô hấp, huyết động và tri giác; thiết lập đường truyền, theo dõi điện tim, đo glucose và lấy xét nghiệm. Bắt đầu dịch khi có giảm thể tích, đồng thời xác định kali trước khi cho insulin.

Khí máu tĩnh mạch thường đủ để đánh giá pH; lấy khí máu động mạch khi cần đánh giá oxy hóa hoặc bệnh hô hấp. Trong sốc/tưới máu ngoại vi kém, glucose mao mạch có thể không tin cậy: xác nhận bằng mẫu tĩnh mạch/động mạch hoặc xét nghiệm trung tâm. Không dùng CGM làm căn cứ duy nhất chỉnh insulin trong cơn cấp.

Phân tầng DKA

Nồng độ tính bằng mmol/L. Không cần mọi tiêu chí trong cùng một hàng đều hiện diện; dùng dấu hiệu nặng nhất và bối cảnh để quyết định. HHS, DKA nặng, DKA/HHS phối hợp, sốc, rối loạn tri giác, bệnh khởi phát nguy kịch hoặc không đủ nguồn lực theo dõi sát cần ICU hoặc đơn vị có năng lực tương đương.

4. Bù dịch: phục hồi tưới máu và kiểm soát thẩm thấu

4.1. Chọn dịch và tốc độ ban đầu

NaCl 0,9% hoặc dịch tinh thể cân bằng là lựa chọn ban đầu. Dịch cân bằng có thể giảm toan tăng chloride trong DKA. Ở người lớn không suy tim/suy thận và không nguy cơ quá tải, có thể khởi đầu 500–1.000 mL/giờ trong 2–4 giờ đầu, nhưng phải đánh giá lại sau từng giai đoạn. Sốc cần hồi sức theo tình trạng tưới máu; không chờ đủ xét nghiệm mới xử trí tuần hoàn.

Sau hồi sức ban đầu, điều chỉnh theo huyết áp, nhịp tim, nước tiểu, cân bằng dịch, Na và áp lực thẩm thấu. Thiếu hụt thường được bù dần trong 24–48 giờ, không áp một tổng thể tích cố định cho mọi người bệnh. Người cao tuổi, suy tim hoặc bệnh thận giai đoạn cuối thường cần bolus nhỏ, ví dụ 250 mL, rồi đánh giá lại trước khi lặp.

4.2. Những quy tắc riêng của HHS

Na đo được thường tăng khi glucose giảm do nước trở về nội bào; riêng hiện tượng này không phải chỉ định chuyển ngay sang dịch nhược trương. Theo đồng thuận 2024, cân nhắc NaCl 0,45% khi thẩm thấu không giảm dù đã đạt cân bằng dịch dương phù hợp và điều trị insulin thích hợp. Không chọn dịch chỉ dựa vào một kết quả Na.

Nếu thẩm thấu giảm >8 mOsm/kg/giờ, đánh giá ngay tốc độ dịch và insulin, cân bằng dịch, glucose và Na; điều chỉnh để làm chậm mức giảm. Nếu thẩm thấu không giảm, kiểm tra lượng dịch thực nhận, mất dịch tiếp diễn, tưới máu thận và sai số tính toán trước khi tăng insulin.

4.3. Khi nào thêm dextrose?

Trong DKA, khi glucose xuống <13,9 mmol/L, thêm dextrose 5–10%, thường đồng thời giảm insulin còn 0,05 đơn vị/kg/giờ. Điều chỉnh dextrose để giữ glucose quanh 11,1 mmol/L trong khi tiếp tục làm hết ceton. DKA với glucose thấp ngay từ đầu cần dextrose sớm, đồng thời insulin; không đợi glucose giảm thêm.

Trong HHS, cũng thêm dextrose khi glucose <13,9 mmol/L nếu còn cần insulin và cơn chưa giải quyết. Nồng độ và tốc độ dextrose phụ thuộc glucose, tổng dịch cho phép và insulin đang dùng; không có một tốc độ dextrose cố định áp dụng cho mọi ca.

5. Kali và các điện giải: điều kiện an toàn trước insulin

Kali toàn cơ thể thường thiếu dù kali máu ban đầu bình thường hoặc cao. Insulin, cải thiện toan và hồi phục tưới máu thận có thể làm kali giảm nhanh.

Không áp bảng bù kali máy móc ở vô niệu/suy thận nặng. Xác nhận chức năng thận, nước tiểu, ECG và các nguồn kali đang truyền. Không tiêm tĩnh mạch trực tiếp KCl. Tốc độ/nồng độ cao hơn cần quy trình ICU, đường truyền thích hợp và theo dõi điện tim; tài liệu UpToDate có đề xuất 10–20 mmol/giờ cho hạ kali, nhưng bài lấy 10 mmol/giờ làm mốc khởi đầu của đồng thuận, không làm giới hạn tuyệt đối cho hạ kali nguy kịch.

Phải quy đổi lượng thực nhận: dịch chứa 20 mmol/L chạy 500 mL/giờ cung cấp 10 mmol/giờ; nếu giảm dịch còn 250 mL/giờ thì chỉ còn 5 mmol/giờ. Luôn cộng kali từ mọi đường truyền. Đo lại K khoảng 2 giờ sau bắt đầu insulin, sau đó ít nhất mỗi 4 giờ; hạ kali hoặc bù tích cực thường cần mỗi 1–2 giờ.

Bicarbonate: không dùng thường quy. Có thể cân nhắc khi pH <7,0, dưới giám sát hồi sức; cần theo dõi kali và đáp ứng pH. Insulin và phục hồi tưới máu mới là điều trị nền tảng. Không bù bicarbonate chỉ vì con số bicarbonate chưa bình thường trong toan tăng chloride giai đoạn hồi phục.

Phosphate: không bù thường quy; cân nhắc khi có giảm phosphate kèm yếu cơ ảnh hưởng hô hấp hoặc tim. Theo đồng thuận 2024, tình huống này đặc biệt cần xem xét khi phosphate <1,0 mmol/L. Liều thay thế phải theo chức năng thận, calcium và chế phẩm sẵn có. Magnesium: kiểm tra và sửa thiếu hụt khi hạ kali khó điều chỉnh hoặc có loạn nhịp.

6. Insulin: chọn đúng nhánh và tính đúng liều

6.1. Truyền liên tục trong DKA, HHS và thể phối hợp

Thời điểm insulin ở HHS có hai cách tiếp cận được công bố. UpToDate trong tài liệu cung cấp ưu tiên insulin liều thấp sớm khi đã khởi động bù dịch và kali an toàn. JBDS ưu tiên dịch trước trong HHS không nhiễm ceton đáng kể, chỉ bắt đầu insulin khi glucose/thẩm thấu không còn giảm phù hợp bằng dịch. Đồng thuận 2024 ghi nhận cách trì hoãn này. Bài khuyến nghị cơ sở chọn một quy trình thống nhất, theo dõi đáp ứng dịch sát; không trì hoãn insulin theo nhánh HHS đơn thuần ở người có DKA/phối hợp và không cho insulin trước khi xử trí hạ kali.

Công thức truyền: tốc độ insulin (đơn vị/giờ) = cân nặng (kg) × liều (đơn vị/kg/giờ).

Ví dụ pha insulin regular 50 đơn vị, thêm NaCl 0,9% đến tổng thể tích 50 mL → 1 đơn vị/mL. Khi đó số mL/giờ bằng số đơn vị/giờ. Pha, mồi dây và kiểm tra độc lập theo quy trình dược/điều dưỡng của bệnh viện; ghi rõ “đơn vị” để tránh nhầm với mL hoặc nồng độ lọ thuốc.

Đây là tốc độ khởi đầu hoặc bước điều chỉnh, không phải y lệnh cố định cho toàn bộ cơn. Không thay bằng thang correction dưới da đơn thuần. Glucose giảm nhưng BOHB chưa cải thiện cần kiểm tra dịch, insulin thực nhận, đường truyền, nhiễm trùng và nguyên nhân tiếp diễn; tăng dextrose khi cần để duy trì insulin điều trị ceton.

6.2. Khi nào có thể dùng insulin dưới da trong DKA?

DKA nhẹ hoặc vừa không biến chứng, huyết động ổn, tưới máu dưới da bảo đảm, không HHS và có nhân lực kiểm tra glucose/tiêm thuốc mỗi 1–2 giờ có thể dùng insulin analogue tác dụng nhanh dưới da theo phác đồ được phê duyệt. Không dùng cách này cho DKA nặng, sốc, rối loạn tri giác đáng kể, HHS hoặc nơi không đủ khả năng theo dõi.

Đây là phác đồ insulin nhanh mỗi 1–2 giờ để giải quyết DKA, khác với basal–bolus ba bữa ăn. Một lựa chọn trong tài liệu UpToDate cung cấp là insulin nhanh 0,1 đơn vị/kg ban đầu, tiếp theo 0,1 đơn vị/kg mỗi giờ; khi glucose <13,9, giảm còn 0,05 đơn vị/kg mỗi giờ và thêm dextrose. Lựa chọn mỗi 2 giờ phải theo một phác đồ riêng, không tự đổi khoảng cách giữa các mũi đã tính.

Ví dụ 60 kg: 6 đơn vị ban đầu, sau đó 6 đơn vị mỗi giờ, giảm còn 3 đơn vị mỗi giờ khi glucose <13,9, với xét nghiệm/theo dõi thích hợp. Không áp bolus này cho DKA glucose thấp; tình huống đó cần dextrose ngay và phác đồ chuyên biệt. Nếu đáp ứng kém, hấp thu không chắc chắn hoặc diễn tiến nặng, chuyển truyền tĩnh mạch.

Hình 1. Phác đồ phối hợp dịch truyền, insulin và kali trong DKA/HHS. Điều chỉnh từ Umpierrez và cộng sự, đồng thuận quốc tế về cơn tăng glucose máu ở người lớn năm 2024 [1]. Cần đối chiếu đơn vị, chức năng thận và quy trình của cơ sở trước khi áp dụng.

Hình 2. Chọn nhánh điều trị sau đánh giá dịch và kali. Sơ đồ được biên soạn lại; xem các điều kiện chi tiết trong bảng trước khi áp dụng.

7. Theo dõi: đánh giá xu hướng, không chỉ một kết quả

Mốc đáp ứng dùng trong JBDS DKA gồm BOHB giảm ≥0,5 mmol/L/giờ, hoặc bicarbonate tăng khoảng 3 mmol/L/giờ khi chưa đo được BOHB. Đây là chỉ báo để đánh giá lại hiệu quả điều trị, không thay thế tiêu chuẩn hết DKA. Khi không đạt, kiểm tra máy truyền/dây truyền và lượng thuốc đã vào người bệnh trước khi tăng liều.

Anion gap = Na − (Cl + bicarbonate), đều dùng mmol/L và Na đo được. Khi có BOHB, không dùng anion gap làm tiêu chuẩn duy nhất kết thúc điều trị. Nếu cơ sở không có BOHB, diễn giải anion gap cùng pH, bicarbonate và lâm sàng; cần phân biệt toan tăng chloride sau truyền dịch với ceton còn tồn tại.

8. Khi nào cơn đã giải quyết?

Trong HHS, đối chiếu nhất quán loại thẩm thấu đang dùng; UpToDate sử dụng hiệu dụng, còn JBDS theo dõi toàn phần có urê. Không đổi qua lại để kết luận đã đạt ngưỡng. Người có suy thận hoặc rối loạn tri giác nền cần diễn giải tiêu chuẩn nước tiểu/tri giác theo bối cảnh, không tự tăng dịch để ép đạt con số.

Không ngừng insulin chỉ vì glucose đã về khoảng mục tiêu. Không đợi ceton niệu âm tính mới chuyển phác đồ. Glucose thường cải thiện trước nhiễm ceton, còn ceton niệu có thể dương kéo dài hoặc tăng trong hồi phục do chuyển BOHB thành acetoacetate.

9. Chuyển insulin tĩnh mạch ↔ basal–bolus–correction

9.1. Điều kiện chuyển xuống dưới da

Chuyển khi cơn đã giải quyết, huyết động/tưới máu ổn, nhu cầu insulin không còn biến động lớn và có kế hoạch dinh dưỡng rõ. Khi ăn được, ưu tiên basal–bolus–correction: insulin nền + insulin theo bữa ăn + liều hiệu chỉnh khi cần. Nếu còn nguy kịch, đang vận mạch hoặc dinh dưỡng thay đổi nhanh, tiếp tục truyền insulin theo phác đồ kiểm soát glucose ICU sau cơn.

Nếu đã hết cơn nhưng chưa ăn được và ổn định, có thể dùng basal + correction với theo dõi phù hợp; bỏ insulin bữa ăn khi không có bữa ăn, không bỏ insulin nền ở đái tháo đường típ 1. Trong hoàn cảnh chưa ổn định hoặc chưa bảo đảm chuyển tiếp an toàn, tiếp tục insulin tĩnh mạch kèm nguồn glucose thích hợp.

9.2. Chọn tổng liều dưới da trong 24 giờ (TDD)

Hệ số chuyển 0,6–0,8 là khoảng thường dùng trong các quy trình chuyển insulin nội viện để hạn chế hạ glucose; không phải một hằng số bắt buộc cho DKA/HHS. Chọn theo quy trình bệnh viện và nguy cơ người bệnh. Không lấy tốc độ cố định 0,1 đơn vị/kg/giờ lúc còn DKA nhân 24 để suy ra TDD: đó là liều giải quyết cơn. Dextrose đang truyền để duy trì insulin, stress, steroid và cải thiện chức năng thận đều làm phép ngoại suy sai lệch.

Sau khi chọn TDD, có thể phân bổ khoảng 50% basal và 50% insulin nhanh chia trước ba bữa nếu ăn ba bữa tương đối đều. Phân bố phải thay đổi theo lượng carbohydrate; nuôi ăn liên tục cần phác đồ phủ dinh dưỡng phù hợp, không mặc định ba mũi trước bữa.

Ví dụ theo cân nặng: người 60 kg, mới dùng insulin, ăn được và không nguy cơ hạ glucose cao: TDD = 60 × 0,5 = 30 đơn vị/ngày → basal 15 đơn vị/ngày + insulin nhanh 5 đơn vị trước mỗi bữa. Nếu cùng cân nặng nhưng suy thận/suy yếu, chọn mốc 0,3 → 18 đơn vị/ngày, phân bổ lại và theo dõi sát.

Ví dụ theo truyền ổn định: sau khi hết cơn, tốc độ duy trì trong 6 giờ là 1; 1; 1,5; 1,5; 1; 1,2 đơn vị/giờ → trung bình 1,2 đơn vị/giờ. Dùng hệ số 0,7 theo quy trình: 1,2 × 24 × 0,7 ≈ 20 đơn vị/ngày. Có thể khởi đầu basal 10 đơn vị, phần bữa ăn tổng 10 đơn vị phân theo lượng ăn. Chỉ dùng phép tính này nếu dinh dưỡng/dextrose và tình trạng lâm sàng trong khoảng theo dõi phù hợp với kế hoạch tiếp theo.

9.3. Correction: phần bổ sung, không thay basal

Ở người đã ổn định với insulin analogue nhanh, quy tắc ước tính thường dùng là hệ số nhạy insulin (ISF) ≈ 100/TDD, đơn vị là mức giảm glucose mmol/L do 1 đơn vị insulin. Liều correction ≈ (glucose hiện tại − glucose mục tiêu)/ISF, khi kết quả dương. Đây là ước tính, phải dùng thang correction được cơ sở phê duyệt, tính cả insulin còn tác dụng và nguy cơ hạ glucose.

Ví dụ TDD 30 → ISF ≈ 3,3 mmol/L/đơn vị. Glucose trước ăn 13,0, mục tiêu cá thể hóa 8,0 → (13 − 8)/3,3 ≈ 1,5 đơn vị, làm tròn theo dụng cụ và phác đồ. Nếu chưa đến thời điểm tác dụng của mũi trước kết thúc, không cộng correction liên tiếp gây chồng liều. Không dùng quy tắc này để điều trị cơn DKA/HHS đang hoạt động.

9.4. Chồng lấp trước khi tắt truyền

Phải có insulin dưới da tác dụng trước khi ngừng insulin tĩnh mạch. Đồng thuận 2024 yêu cầu chồng lấp ít nhất 1–2 giờ; khi bắt đầu insulin nền mới, thực hành theo chế phẩm thường cần 2–4 giờ, như tài liệu UpToDate cung cấp. Kiểm tra insulin nền đã tiêm và thời điểm tiêm để tránh tiêm lặp.

Ví dụ dự kiến ngừng truyền lúc 14:00: có thể tiêm glargine U-100 lúc 11:00–12:00 theo quy trình, duy trì truyền trong giai đoạn chồng lấp và dùng insulin bữa ăn khi bắt đầu ăn. Trước khi tắt, kiểm tra lại hết cơn, kali, glucose và kế hoạch theo dõi. Theo dõi glucose sát sau chuyển; không chờ đến sáng hôm sau mới phát hiện thiếu insulin nền.

Hình 3. Chuyển insulin sau hết cơn, dựa trên ổn định lâm sàng, dinh dưỡng và chồng lấp.

9.5. Chuyển ngược từ dưới da sang truyền

Nếu DKA tái phát, HHS xuất hiện hoặc người bệnh trở nên nguy kịch, đánh giá lại dịch, kali và tiêu chuẩn cơn rồi dùng liều theo nhánh DKA/HHS, không chuyển bằng một phép chia cơ học.

TDD/24 chỉ là nhu cầu trung bình theo giờ, không phải công thức khởi trị DKA/HHS. Ví dụ TDD 36 đơn vị/ngày cho 1,5 đơn vị/giờ; nhưng người 60 kg bị DKA thường cần khởi đầu 6 đơn vị/giờ khi K an toàn. Insulin nền/nhanh đã tiêm vẫn còn tác dụng: ghi thời điểm, theo dõi glucose sát và điều chỉnh theo thuật toán. Nếu chỉ cần truyền do bệnh nặng mà không có DKA/HHS, dùng phác đồ truyền insulin ICU thông thường của cơ sở; xem bài kiểm soát glucose máu tại ICU.

10. Tình huống thực hành và xử trí biến chứng

Ca 1: DKA với hạ kali

Người 60 kg, glucose 25, BOHB 5, pH 7,18, bicarbonate 12, K 3,0 mmol/L. Đủ tiêu chuẩn DKA. Bắt đầu dịch theo huyết động và bù kali trước, chưa truyền insulin. Đo lại sớm; khi K >3,5, bắt đầu regular 0,1 × 60 = 6 đơn vị/giờ. Khi glucose 12,8 nhưng BOHB còn 2,2, thêm dextrose và thường giảm insulin còn 3 đơn vị/giờ, tiếp tục đến khi đạt tiêu chuẩn hết DKA. BOHB 2,2 vẫn chưa đạt mục tiêu <0,6.

Ca 2: HHS và cách đọc xu hướng Na

Người 70 kg, glucose 45, Na 150, BOHB 0,7, pH 7,36, bicarbonate 22. Hiệu dụng = 345 mOsm/kg, phù hợp HHS nếu toàn cảnh lâm sàng tương ứng. Sau bù dịch, glucose 35 và Na 152 → hiệu dụng = 339 mOsm/kg. Nếu hai mẫu cách nhau 2 giờ, tốc độ giảm là 3 mOsm/kg/giờ: Na tăng nhưng thẩm thấu đang giảm trong khoảng mong muốn. Không chuyển dịch chỉ vì Na tăng. Khi có chỉ định insulin theo quy trình HHS đã chọn và K an toàn, liều 0,05 × 70 = 3,5 đơn vị/giờ.

Ca 3: Glucose không cao nhưng DKA đang hoạt động

Người đái tháo đường đang dùng SGLT2, glucose 9,8, BOHB 4,5, pH 7,22, bicarbonate 13. Đây vẫn là DKA. Ngừng SGLT2, tìm yếu tố khởi phát, bù dịch và kali theo đánh giá; dùng insulin kèm dextrose ngay từ đầu và theo dõi sát. Không trì hoãn vì glucose “gần bình thường”. Không tự khởi lại SGLT2 sau cơn; cần đánh giá chuyên khoa lợi ích–nguy cơ và nguyên nhân.

Trong HHS và người bệnh bất động, đánh giá dự phòng huyết khối theo nguy cơ, chức năng thận và chống chỉ định. Không dùng kháng sinh chỉ vì tăng bạch cầu do stress; điều trị khi có nghi ngờ hoặc bằng chứng nhiễm trùng phù hợp. Nếu cần đặt nội khí quản trong toan nặng, phải dự kiến mất thông khí bù và duy trì thông khí thích hợp dưới sự phụ trách của bác sĩ hồi sức.

11. Sau cơn: ngăn tái phát và chuẩn bị ra viện

Trước ra viện, xác định nguyên nhân cơn và điều chỉnh phác đồ dựa trên HbA1c, khả năng ăn uống, chức năng thận và năng lực tự chăm sóc. Nếu phác đồ trước nhập viện không đủ hiệu quả, không chỉ khôi phục nguyên trạng rồi hoãn mọi điều chỉnh đến lần khám sau.

Hướng dẫn người bệnh và người chăm sóc cách tiêm, bảo quản insulin, đo glucose/ceton và xử trí ngày ốm. Người đái tháo đường típ 1 không tự ngừng insulin nền khi ăn kém; cần hướng dẫn riêng để điều chỉnh liều, bù nước và tìm trợ giúp. Nôn kéo dài, không uống được, khó thở, lơ mơ hoặc ceton tăng là lý do đánh giá khẩn, kể cả khi glucose không cao.

Kiểm tra khả năng mua insulin, kim tiêm và vật tư đo; xử lý nguyên nhân bỏ liều, lỗi bơm insulin, khó khăn tâm lý/xã hội và bố trí theo dõi sớm. Giáo dục và bảo đảm tiếp cận điều trị là phần thiết yếu của xử trí DKA/HHS.

12. Tài liệu tham khảo và cách sử dụng bài

1. Umpierrez GE và cộng sự. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. DOI: 10.2337/dci24-0032. Nguồn chính cho tiêu chuẩn chẩn đoán, phân tầng, kali, insulin và tiêu chuẩn giải quyết cơn.
2. American Diabetes Association. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2026. DOI: 10.2337/dc26-S016. Đối chiếu nguyên tắc điều trị nội viện và chuyển insulin; bản ADA 2025 do người đọc cung cấp được dùng để đối chiếu thay đổi.
3. Mustafa OG và cộng sự. Management of Hyperosmolar Hyperglycaemic State in Adults: An updated guideline from JBDS. Diabetic Medicine. 2023;40:e15005. DOI: 10.1111/dme.15005. Nguồn bổ sung cho tiếp cận dịch trước và theo dõi thẩm thấu trong HHS.
4. JBDS. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults, bản hướng dẫn tháng 3/2023. Thư viện hướng dẫn JBDS. Nguồn cho mục tiêu đáp ứng ceton/bicarbonate.
5. UpToDate. Diabetic ketoacidosis in adults: Treatment; Hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment; Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis; Epidemiology and pathogenesis; sơ đồ Treatment of diabetic ketoacidosis in adults. Các bản PDF do người đọc cung cấp ngày 16/09/2026, phần tổng quan tài liệu đến tháng 8/2026; chuyên đề điều trị DKA và chuyên đề điều trị HHS.

Cập nhật biên soạn: 16/09/2026. Các bảng, ví dụ và sơ đồ là bản tổng hợp diễn giải để hỗ trợ thực hành, không sao chép nguyên bảng/sơ đồ của tài liệu nguồn. Khi triển khai thành y lệnh, dùng quy trình đã phê duyệt của cơ sở và cá thể hóa theo người bệnh.