Kiểm soát glucose máu ở người lớn tại ICU

Hướng dẫn tiếp cận, lựa chọn đường dùng, tính liều insulin, theo dõi và xử trí các tình huống thường gặp. Toàn bộ giá trị glucose sử dụng mmol/L.

1. Phạm vi và mục tiêu

Bài viết dành cho người lớn tại ICU có tăng glucose, có hoặc không có tiền sử đái tháo đường. Mục đích là giúp bác sĩ và điều dưỡng xây dựng kế hoạch thống nhất: xác định mục tiêu, chọn insulin truyền hay dưới da, theo dõi đáp ứng và phòng ngừa hạ glucose.

Trẻ em, thai kỳ, nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose (HHS) cần phác đồ riêng. Liều insulin sử dụng đơn vị, đơn vị/giờ hoặc đơn vị/ngày.

Các ví dụ minh họa tính toán, không thay thế kê đơn cho từng người bệnh. Khi triển khai, sử dụng trọn bộ quy trình truyền đã được thẩm định: khởi đầu, chỉnh liều, lịch đo và xử trí hạ glucose.

2. Đánh giá cả kết quả và diễn biến glucose

Kiểm soát glucose là quá trình điều chỉnh liên tục. Một kết quả nằm trong mục tiêu chưa đủ để kết luận đã ổn định.

Ví dụ, glucose 8,6 mmol/L ổn định qua nhiều lần đo khác với glucose vừa giảm từ 13,3 xuống 8,6 mmol/L trong một giờ. Trường hợp thứ hai cần đánh giá nguy cơ tiếp tục giảm và kiểm tra sớm.

Mỗi lần chỉnh insulin, xem đồng thời:

• Glucose hiện tại, xu hướng và tốc độ thay đổi.
• Insulin thực nhận trong khoảng vừa qua.
• Dinh dưỡng và dịch chứa glucose.
• Thay đổi bệnh trạng, thuốc và chức năng thận.

Quy trình cần hướng dẫn quyết định rõ ràng để giảm khác biệt giữa người thực hiện. SCCM 2024

3. Mục tiêu glucose và ngưỡng điều trị

Hai lần trong 24 giờ xác nhận tăng dai dẳng, không phải yêu cầu chờ đủ 24 giờ. ADA 2026

SCCM đề nghị tránh đích thường quy 4,4–7,7 mmol/L so với khoảng 7,8–11,1 mmol/L nhằm giảm hạ glucose. Bài viết chọn 7,8–10,0 mmol/L theo ADA làm mặc định. Nếu cá thể hóa, ghi rõ lý do, giới hạn chỉnh liều và ngưỡng báo bác sĩ. SCCM 2024

4. Đánh giá trước khi bắt đầu hoặc tăng insulin

Phân biệt tăng nhu cầu với sai số đo hoặc gián đoạn cung cấp thuốc.

Bất thường tưới máu, phù và thay đổi hematocrit có thể ảnh hưởng phép đo mao mạch. Kết quả không phù hợp cần xác minh bằng phương pháp thích hợp. HbA1c giúp bổ sung thông tin trước nhập viện nếu chưa có kết quả trong ba tháng. ADA 2026

Không bỏ sót DKA/HHS

Tăng glucose kèm mất nước rõ, toan chuyển hóa, ceton hoặc rối loạn tri giác cần đánh giá cơn cấp. DKA vẫn có thể xảy ra khi glucose không tăng nhiều, đặc biệt liên quan thuốc ức chế SGLT2.

Điều trị DKA/HHS phối hợp dịch, điện giải, insulin và theo dõi chuyển hóa. Glucose giảm không đồng nghĩa DKA đã giải quyết. Không dùng bảng insulin ICU thông thường thay phác đồ cấp cứu chuyển hóa. Đồng thuận quốc tế 2024

5. Sơ đồ tiếp cận

Diễn giải sơ đồ:

1. Nếu glucose <3,9 mmol/L: xử trí hạ glucose ngay, kiểm tra lại và tìm nguyên nhân.
2. Nếu nghi DKA/HHS: đánh giá chuyển hóa và dùng phác đồ riêng.
3. Nếu glucose ≥10,0 mmol/L dai dẳng: bắt đầu hoặc tăng cường insulin.
4. Nếu còn nguy kịch hoặc cần chỉnh nhanh: ưu tiên truyền liên tục.
5. Nếu đủ ổn định dùng dưới da: chọn phác đồ theo dinh dưỡng.
6. Khi chuyển đường dùng: tính liều, kiểm tra insulin còn tác dụng và lập thời điểm chồng lấp.

Nhánh hạ glucose là ưu tiên ban đầu, không thay thế đánh giá bệnh lý đi kèm. Sơ đồ tổng hợp từ ADA, SCCM và đồng thuận DKA/HHS.

6. Khi nào truyền liên tục, khi nào dùng dưới da?

6.1. Ưu tiên truyền trong giai đoạn nguy kịch

Truyền tĩnh mạch liên tục phù hợp khi cần chỉnh nhanh và đánh giá đáp ứng thường xuyên. Các yếu tố thường nghiêng về lựa chọn này:

• Huyết động hoặc tưới máu ngoại vi không ổn định.
• Glucose và nhu cầu insulin biến động lớn.
• Dinh dưỡng hoặc điều trị ảnh hưởng glucose thay đổi nhanh.
• Tăng glucose chưa kiểm soát bằng phác đồ dưới da phù hợp.

Đây là yếu tố hỗ trợ quyết định, không phải bộ tiêu chuẩn bắt buộc. SCCM ưu tiên đường truyền trong xử trí cấp ở người lớn nguy kịch; khuyến cáo về đường dùng có độ chắc chắn bằng chứng rất thấp. SCCM 2024

Đường truyền cho phép thay đổi tốc độ nhanh. Khi sốc hoặc tưới máu mô kém, hấp thu dưới da khó dự đoán. Truyền phải đi kèm khả năng theo dõi và xử trí hạ glucose; thiếu nhân lực cần giải quyết về tổ chức chăm sóc.

6.2. Dưới da khi đã đủ ổn định

Có thể xem xét khi đã qua giai đoạn cần chỉnh nhanh, glucose tương đối ổn định và có kế hoạch dinh dưỡng rõ.

Không có tốc độ truyền tối đa hoặc số giờ ổn định duy nhất cho mọi người bệnh. Vị trí nằm ICU và tình trạng thở máy không phải tiêu chí duy nhất.

6.3. Chọn phác đồ theo dinh dưỡng

Nhịn ăn đơn thuần không bắt buộc truyền insulin. Ở típ 1, bảo đảm nguồn insulin nền bằng đường dưới da hoặc truyền phù hợp, kể cả không ăn. ADA 2026

7. Tổ chức truyền và theo dõi

7.1. Y lệnh tối thiểu

• Mục tiêu glucose.
• Loại insulin, nồng độ pha và tốc độ khởi đầu.
• Tên, phiên bản quy trình chỉnh liều.
• Lịch đo và điều kiện đo sớm.
• Hướng dẫn khi ngừng nuôi ăn hoặc hạ glucose.
• Kế hoạch phối hợp với insulin dưới da còn tác dụng.
• Điều kiện báo bác sĩ và chuyển đường dùng.

7.2. Đổi liều thành tốc độ bơm

Tốc độ bơm (mL/giờ) = liều insulin (đơn vị/giờ) ÷ nồng độ (đơn vị/mL).

Đây là phép đổi đơn vị, không phải bảng chọn liều.

7.3. Khởi đầu phải thuộc quy trình hoàn chỉnh

Ví dụ lịch sử của Yale sửa đổi, biểu diễn bằng mmol/L:

Tốc độ tham khảo (đơn vị/giờ) = glucose (mmol/L) ÷ 5,55, làm tròn đến 0,5 đơn vị/giờ.

Ví dụ: 15,6 ÷ 5,55 ≈ 2,8 → 3 đơn vị/giờ.

Phiên bản này có đích khoảng 6,7–8,9 mmol/L, bolus và bảng chỉnh riêng. Không tách công thức làm liều mặc định hoặc tự ghép với mục tiêu khác. Tài liệu Society of Hospital Medicine

7.4. Lịch theo dõi

Không dùng lịch 4–6 giờ cho người đang truyền insulin. ADA 2024

7.5. Đọc xu hướng trước khi chỉnh

Bảng hướng dẫn suy luận, không thay bảng chỉnh tốc độ truyền.

8. Truyền → basal–bolus–correction

8.1. Công thức từ nhu cầu ổn định

Gọi I là tổng insulin truyền thực nhận trong H giờ ổn định; R là tốc độ trung bình; TDD là tổng liều dưới da dự kiến.

Có thể tham chiếu 6–8 giờ ổn định và dùng khoảng 60% nhu cầu quy đổi khi chuyển dưới da. ADA 2026

Ví dụ: nhận 20 đơn vị trong tám giờ ổn định, dự kiến ăn ba bữa tương đương.

Hiệu chỉnh bổ sung khi cần; không phải phần chia sẵn theo tỷ lệ cố định. Khi đánh giá lại, cộng hiệu chỉnh thực dùng vào tổng insulin đã nhận.

8.2. Giới hạn

Không ngoại suy máy móc nếu có hạ glucose, ngừng nuôi ăn hoặc biến động liều lớn. Nếu đồng thời nhận nền hoặc bữa ăn dưới da, nhu cầu truyền chỉ phản ánh phần còn lại; không suy ra toàn bộ nhu cầu từ riêng tốc độ truyền.

Nếu sắp nhịn ăn, không kê nguyên phần dinh dưỡng và không chuyển phần đó thành nền.

8.3. Chồng lấp

Nếu cần bắt đầu nền dưới da, tiêm trước ngừng truyền khoảng hai giờ. Nếu nền đã được tiêm và còn tác dụng, kiểm tra liều và giờ tiêm, tránh trùng. ADA 2024

9. Tính liều dưới da theo cân nặng

Khi không có khoảng truyền ổn định, có thể ước tính ở người phù hợp dưới da. Khoảng thường dùng 0,3–0,6 đơn vị/kg/ngày, tùy độ nhạy insulin. ADA 2026

Ví dụ: 60 kg, ăn đủ; giả định chọn 0,4 đơn vị/kg/ngày:

• TDD = 60 × 0,4 = 24 đơn vị/ngày.
• Nền: 12 đơn vị/ngày.
• Dinh dưỡng: 4 đơn vị mỗi bữa, nếu ba bữa tương đương.
• Hiệu chỉnh: theo thang được chọn.

Hệ số là giả định, không mặc định cho mọi người 60 kg. Cao tuổi, suy thận hoặc nguy cơ hạ glucose cần thận trọng hơn. Hướng dẫn cho người không nguy kịch từng đề xuất 0,2–0,3 đơn vị/kg/ngày ở người ≥70 tuổi hoặc mức lọc cầu thận <60 mL/phút. Endocrine Society

10. Basal–bolus–correction → truyền

10.1. Không có công thức đảo ngược chung

Không lấy TDD ÷ 24 ÷ 0,60 để đặt tốc độ truyền. Hệ số của chiều chuyển dưới da không phải hệ số dược lý hai chiều. Khởi đầu theo quy trình ICU, xét insulin đã tiêm còn tác dụng. SCCM 2024

10.2. Tổng liều thực nhận chỉ để tham khảo

TDD thực nhận = nền + dinh dưỡng + hiệu chỉnh thực dùng trong 24 giờ.

42 ÷ 24 = 1,75 đơn vị/giờ chỉ là lượng trung bình, không phải tốc độ khởi đầu. Insulin vừa tiêm có thể còn tác dụng; nhu cầu hiện tại và dinh dưỡng có thể đã thay đổi.

10.3. Cách chuyển

1. Ghi loại, liều, giờ tiêm gần nhất.
2. Đánh giá glucose, xu hướng, dinh dưỡng và bệnh trạng.
3. Khởi đầu theo quy trình, xét insulin còn tác dụng.
4. Ghi kế hoạch tiếp tục hoặc tạm ngừng từng thành phần dưới da.
5. Theo dõi ít nhất mỗi giờ khi chưa ổn định.

Ở típ 1, tránh khoảng trống insulin nền. Không để hai bộ y lệnh truyền và tiêm hoạt động mà thiếu hướng dẫn phối hợp.

11. Insulin hiệu chỉnh dưới da

Thang phải chọn theo nhu cầu và độ nhạy insulin. Ví dụ thang thấp dưới đây từ ICU ngoại khoa, không dùng để chỉnh bơm truyền.

Ranh giới quy đổi, làm tròn; cần thống nhất cơ sở. Nếu <3,9 mmol/L, xử trí hạ glucose. Nếu >22,2 mmol/L, đánh giá nguyên nhân và DKA/HHS. SurgicalCriticalCare.net, 2024

Ví dụ: liều bữa ăn 4 đơn vị, glucose 12,8 mmol/L, áp dụng thang trên:

4 dinh dưỡng + 2 hiệu chỉnh = 6 đơn vị.

Chỉ cộng khi bữa ăn được cung cấp và đã xét insulin còn tác dụng. Không lặp sớm ngoài lịch vì chưa về đích. Nếu bỏ bữa, không tự động tiêm phần dinh dưỡng.

12. Phối hợp với dinh dưỡng

Ngừng hoặc giảm nuôi ăn cần thông báo cùng lúc với đánh giá lại insulin. Có thể cần glucose tĩnh mạch khi insulin còn tác dụng. ADA 2026

Ở típ 1, không bỏ hoàn toàn nền vì nhịn ăn. Không dùng nền kéo dài bao phủ toàn bộ nhu cầu nuôi ăn, vì thuốc vẫn tác dụng khi thức ăn ngừng. JBDS về nuôi ăn, 2024

Trước thủ thuật hoặc vận chuyển, thống nhất giờ ngừng/bắt đầu nuôi ăn, kế hoạch insulin, nguồn glucose thay thế và người chịu trách nhiệm đo.

13. Xử trí hạ glucose

Khi <3,9 mmol/L:

1. Tạm ngừng truyền insulin; đánh giá tri giác và đường thở.
2. Tỉnh, nuốt an toàn: cho 15–20 g carbohydrate hấp thu nhanh.
3. Không nuốt an toàn hoặc nhịn ăn: glucose tĩnh mạch. Một lựa chọn là 200 mL glucose 10% hoặc 100 mL glucose 20% trong 10–15 phút; kiểm tra đường truyền.
4. Đo lại sau 10–15 phút; lặp xử trí nếu còn thấp.
5. Khi hồi phục, bảo đảm carbohydrate và sửa kế hoạch insulin.

JBDS dùng ngưỡng điều trị <4,0 mmol/L. Cơ sở cần thống nhất ngưỡng, điều trị đến mức an toàn theo thuật toán; không chờ triệu chứng. JBDS 2023

Sau hạ glucose, kiểm tra ngừng nuôi ăn, liều trùng, nồng độ sai, thay đổi bệnh trạng và lần đo bỏ sót. Ghi nguyên nhân nghi ngờ, biện pháp ngăn tái diễn và giờ đo tiếp; không tự động dùng lại tốc độ cũ.

14. Tình huống thường gặp

Tình huống minh họa: đang ổn định với nuôi ăn liên tục nhưng sắp nhịn ăn làm thủ thuật. Không chuyển nguyên liều từ giai đoạn nuôi ăn thành basal–bolus ba bữa. Kế hoạch phải phản ánh lượng carbohydrate trong thời gian tới.

15. Tài liệu tham khảo

1. ADA. Diabetes Care in the Hospital — Standards of Care in Diabetes 2026.
2. SCCM. Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults 2024.
3. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes — Consensus Report 2024.
4. ADA. Diabetes Care in the Hospital 2024 — chuyển insulin.
5. JBDS. Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults 2023.
6. JBDS. Enteral Feeding Guideline 2024.
7. Endocrine Society. Inpatient Hyperglycemia Guideline 2012 — liều thận trọng.
8. SurgicalCriticalCare.net. Hyperglycemia 2024 — ví dụ thang hiệu chỉnh.
9. Society of Hospital Medicine. Insulin Infusion Protocols — ví dụ Yale.