Truyền tiểu cầu trong thực hành cấp cứu và hồi sức
Định nghĩa và tổng quan
Chế phẩm tiểu cầu được thu từ gạn tách một người hiến hoặc gộp từ nhiều đơn vị máu toàn phần. Một liều điều trị người lớn thường là một đơn vị gạn tách hoặc một pool tương đương theo ngân hàng máu. Truyền tiểu cầu nhằm phòng/điều trị chảy máu do giảm số lượng hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu, không điều trị các thiếu hụt yếu tố đông máu [1].
Số lượng tiểu cầu chỉ là một phần của quyết định. Mức độ chảy máu, vị trí, xu hướng giảm, chức năng tiểu cầu, thuốc kháng tiểu cầu, sepsis/DIC và thủ thuật dự kiến có thể làm thay đổi ngưỡng. Hướng dẫn AABB/ICTMG 2025 ủng hộ chiến lược hạn chế vì truyền tự do không cải thiện kết cục ở đa số nhóm và làm tăng nguy cơ [2].
Nguyên nhân và sinh lý bệnh
- Giảm sinh: hóa trị, suy tủy, bệnh máu ác tính, thuốc, nhiễm virus.
- Tăng phá hủy/tiêu thụ: ITP, DIC, sepsis, HIT, TTP, xuất huyết lớn.
- Pha loãng do truyền lượng lớn.
- Giam giữ ở lách.
- Rối loạn chức năng: aspirin/P2Y12, urê huyết, bệnh tiểu cầu bẩm sinh, tuần hoàn ngoài cơ thể.
Tiểu cầu truyền có thời gian tồn tại ngắn khi đang tiêu thụ hoặc phá hủy miễn dịch. Trong TTP/HIT/ITP, truyền dự phòng có thể không hiệu quả và đôi khi có hại; chỉ cân nhắc khi chảy máu đe dọa tính mạng hoặc thủ thuật cấp cứu sau hội chẩn.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
Giảm tiểu cầu thường gây chấm xuất huyết, bầm, chảy máu niêm mạc, rong kinh, chảy máu chân răng/mũi. Chảy máu cơ sâu hoặc khớp gợi ý thiếu yếu tố hơn là giảm tiểu cầu đơn độc.
Red flags: đau đầu mới, nôn, yếu liệt/lú lẫn; xuất huyết võng mạc; chảy máu đường thở; tiêu hóa ồ ạt; tụt huyết áp; DIC; giảm tiểu cầu kèm tan máu vi mạch; giảm >50% sau heparin kèm huyết khối; chảy máu đang tiến triển ở người dùng thuốc kháng tiểu cầu.
Chẩn đoán và đánh giá trước truyền
- Lặp công thức máu và phết máu nếu kết quả bất ngờ; loại trừ giả giảm tiểu cầu do vón EDTA.
- Đánh giá mức độ/vị trí chảy máu và thủ thuật dự kiến.
- Xem xu hướng tiểu cầu, Hb, PT/INR, aPTT, fibrinogen, creatinine, chức năng gan; D-dimer khi nghi DIC.
- Hỏi aspirin, clopidogrel/ticagrelor, NSAID, heparin, hóa trị và thời điểm liều cuối.
- Tìm TTP (schistocyte, LDH, bilirubin, haptoglobin, thần kinh/thận) và HIT bằng xác suất lâm sàng; không chờ đủ xét nghiệm để hội chẩn nếu nghi cao.
- Hỏi phản ứng truyền, thai nghén và truyền tiểu cầu trước; báo ngân hàng máu nếu nghi kháng HLA/HPA.
Ngưỡng truyền dự phòng ở người lớn
| Tình huống | Ngưỡng AABB/ICTMG 2025 |
|---|---|
| Hóa trị gây giảm sinh hoặc ghép tế bào gốc đồng loài, không chảy máu | <10 ×10⁹/L [2] |
| Giảm tiểu cầu do tiêu thụ, không chảy máu lớn | <10 ×10⁹/L [2] |
| Chọc dò thắt lưng | <20 ×10⁹/L [2] |
| Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm tại vị trí ép được | <10 ×10⁹/L [2] |
| Can thiệp điện quang nguy cơ thấp | <20 ×10⁹/L [2] |
| Can thiệp điện quang nguy cơ cao | <50 ×10⁹/L [2] |
| Phẫu thuật lớn không thuộc thần kinh trục | <50 ×10⁹/L [2] |
NICE khuyến cáo nâng >50 ×10⁹/L cho nhiều thủ thuật/phẫu thuật và cân nhắc 50–75 ×10⁹/L nếu nguy cơ chảy máu cao; phẫu thuật tại vị trí nguy kịch như hệ thần kinh trung ương hoặc phần sau mắt thường đặt mục tiêu >100 ×10⁹/L [3]. Ngưỡng phải cá thể hóa theo thủ thuật, tốc độ giảm và rối loạn đông máu kèm theo.
Điều trị chảy máu
- NICE đề nghị truyền khi chảy máu có ý nghĩa lâm sàng và tiểu cầu <30 ×10⁹/L; dùng ngưỡng cao hơn, tối đa khoảng 100 ×10⁹/L, nếu chảy máu nặng hoặc ở vị trí nguy kịch [3].
- Trong xuất huyết lớn, truyền theo protocol và diễn tiến, không chờ số lượng xuống ngưỡng dự phòng.
- Sửa nguyên nhân: kiểm soát sepsis/DIC, ngừng thuốc gây giảm tiểu cầu, điều trị ITP/TTP/HIT, sửa hạ thân nhiệt/toan/fibrinogen.
- Rối loạn chức năng do urê huyết có thể cần desmopressin/lọc máu theo chuyên khoa; tiểu cầu truyền không luôn khắc phục.
Người dùng thuốc kháng tiểu cầu và xuất huyết nội sọ
AABB/ICTMG 2025 không khuyến cáo truyền tiểu cầu cho xuất huyết nội sọ không phẫu thuật ở người lớn có tiểu cầu >100 ×10⁹/L, kể cả đang dùng thuốc kháng tiểu cầu [2]. Nếu cần phẫu thuật thần kinh khẩn, quyết định khác và cần hội chẩn thần kinh–huyết học; không suy rộng khuyến cáo “không truyền” sang phẫu thuật cấp cứu.
Khi không truyền dự phòng thường quy
- ITP, HIT hoặc TTP không chảy máu nặng.
- Ghép tế bào gốc tự thân hoặc thiếu máu bất sản không chảy máu: AABB/ICTMG 2025 không khuyến cáo truyền dự phòng thường quy; quyết định theo huyết học và từng protocol [2].
- Sau phẫu thuật tim/tuần hoàn ngoài cơ thể khi không chảy máu lớn và không giảm tiểu cầu; AABB/ICTMG 2025 khuyến cáo không truyền thường quy [2].
- Trước nhiều thủ thuật ICU nguy cơ thấp khi tiểu cầu đã trên ngưỡng và không có yếu tố nguy cơ đặc biệt; CHEST 2025 nhấn mạnh đánh giá lợi ích–nguy cơ thay vì truyền “cho chắc” [4].
- Xuất huyết nội sọ không phẫu thuật với tiểu cầu >100 ×10⁹/L chỉ vì dùng aspirin/clopidogrel [2].
Liều, lựa chọn và cách truyền
- Truyền một liều điều trị người lớn, sau đó đánh giá chảy máu và đếm tiểu cầu 10–60 phút khi cần xác nhận đáp ứng.
- Ưu tiên ABO tương hợp khi khả thi vì có thể cải thiện mức tăng; không trì hoãn cứu mạng nếu chế phẩm tương hợp tối ưu chưa có.
- Tiểu cầu chứa một lượng hồng cầu nhỏ. Người RhD âm, đặc biệt người có khả năng mang thai, nhận tiểu cầu RhD dương có thể cần anti-D immunoglobulin theo ngân hàng máu [1].
- Dùng bộ dây lọc dành cho máu; không thêm thuốc vào túi. Bắt đầu chậm và quan sát sát giai đoạn đầu.
- Không truyền nhiều liều liên tiếp trước khi kiểm tra đáp ứng, trừ xuất huyết lớn theo protocol.
Không đáp ứng sau truyền
Không đáp ứng có thể do sốt, sepsis, DIC, xuất huyết, lách to, thuốc hoặc miễn dịch HLA/HPA. Nếu tiểu cầu không tăng sau hai lần truyền được kiểm tra đúng thời điểm:
- Xác nhận liều và thời gian lấy mẫu; tính corrected count increment (CCI) nếu có chuyên môn.
- Tìm tiêu thụ không miễn dịch trước.
- Hội chẩn huyết học/ngân hàng máu về tiểu cầu chọn chéo hoặc phù hợp HLA/HPA.
- Không tiếp tục truyền ngẫu nhiên nếu không chảy máu và không có mục tiêu.
Theo dõi và biến chứng
Theo dõi nhiệt độ, mạch, huyết áp, SpO₂, khó thở, mày đay, đau lưng/ngực, rét run và vị trí truyền. Tiểu cầu được bảo quản ở nhiệt độ thuận lợi cho vi khuẩn nên sốt cao, rét run, tụt huyết áp trong hoặc ngay sau truyền phải coi là nhiễm khuẩn chế phẩm cho đến khi loại trừ [1].
Biến chứng gồm phản ứng sốt, dị ứng/phản vệ, nhiễm khuẩn, TACO, TRALI, alloimmunization, tan máu do plasma không tương hợp và ban xuất huyết sau truyền. Khi nghi phản ứng: ngừng truyền, giữ đường bằng NaCl 0,9%, kiểm tra định danh, báo ngân hàng máu, cấy máu/người bệnh và chế phẩm khi nghi sepsis.
Khi nào cần ICU hoặc hội chẩn
- Chảy máu nặng/vị trí nguy kịch, xuất huyết lớn hoặc cần phẫu thuật cấp cứu.
- Nghi TTP, HIT, DIC, bệnh bạch cầu cấp hoặc suy tủy.
- Tiểu cầu giảm nhanh không rõ nguyên nhân hay không đáp ứng truyền.
- Nghi phản ứng nhiễm khuẩn, TRALI, TACO, phản vệ hoặc tan máu.
- Cần tiểu cầu chọn chéo/phù hợp HLA, người có thai hoặc nhu cầu lặp lại kéo dài.
Các điểm thực hành quan trọng
- Quyết định truyền dựa trên chảy máu, thủ thuật, xu hướng và nguyên nhân, không chỉ một con số.
- Người không chảy máu thường dùng ngưỡng dự phòng <10 ×10⁹/L.
- Phẫu thuật lớn không thần kinh thường cần ≥50 ×10⁹/L; vị trí thần kinh/mắt thường mục tiêu ≥100 ×10⁹/L.
- Không truyền dự phòng thường quy trong TTP, HIT hoặc ITP nếu không chảy máu đe dọa tính mạng.
- Không truyền tiểu cầu cho xuất huyết nội sọ không phẫu thuật chỉ vì dùng thuốc kháng tiểu cầu khi count >100 ×10⁹/L.
- Một liều rồi đánh giá lại; tránh nhiều liều mù quáng.
- Không đáp ứng thường do sepsis/DIC/chảy máu hơn là miễn dịch, nhưng cần nghĩ kháng HLA.
- Sốt rét run và tụt huyết áp sau tiểu cầu là red flag nhiễm khuẩn chế phẩm.
- Ngừng truyền và báo ngân hàng máu ngay khi nghi phản ứng.
Tài liệu tham khảo
- AABB, American Red Cross, America's Blood Centers, Armed Services Blood Program. Circular of Information for the Use of Human Blood and Blood Components. June 2024. Available from: https://www.aabb.org/docs/default-source/default-document-library/resources/circular-of-information-watermark.pdf
- Metcalf RA, Nahirniak S, Guyatt G, et al. Platelet Transfusion: 2025 AABB and ICTMG International Clinical Practice Guidelines. JAMA. 2025;334(7):606-617. doi:10.1001/jama.2025.7529. PMID: 40440268. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40440268/
- National Institute for Health and Care Excellence. Blood transfusion. NICE guideline NG24. Published 2015; last updated February 26, 2026. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng24/
- Coz Yataco A, Soghier I, Hébert PC, et al. Transfusion of Fresh Frozen Plasma and Platelets in Critically Ill Adults: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2025;168(3):661-676. doi:10.1016/j.chest.2025.02.029. PMID: 40074060. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12489387/