Dịch tinh thể cân bằng trong thực hành cấp cứu và hồi sức

Định nghĩa và tổng quan

Dịch tinh thể cân bằng (balanced crystalloids) là các dung dịch điện giải có nồng độ chloride thấp hơn NaCl 0,9% và sử dụng anion có thể chuyển hóa như lactate, acetate hoặc gluconate để thành phần gần huyết tương hơn. Ringer lactate/Hartmann và các dung dịch đa điện giải chứa acetate–gluconate là những ví dụ thường gặp. Các sản phẩm không hoàn toàn giống nhau về natri, chloride, kali, calci, chất đệm, độ thẩm thấu và tương hợp thuốc; phải đọc đúng nhãn của chế phẩm đang dùng [1].

Dịch cân bằng chủ yếu dùng để hồi sức hoặc bù dịch ngoại bào. Đây không phải “dịch sinh lý hoàn hảo”: dịch vẫn phân bố ra mô kẽ, có thể gây phù và quá tải; một số dung dịch hơi nhược trương so với huyết tương và không phù hợp cho mọi bệnh cảnh thần kinh.

Thành phần và ý nghĩa sinh lý bệnh

Ví dụ, Ringer lactate điển hình chứa khoảng 130 mmol/L natri, 109 mmol/L chloride, 4 mmol/L kali, 1,5 mmol/L calci và 28 mmol/L lactate [1]. Lactate trong dung dịch là sodium lactate, không phải acid lactic; ở đa số người bệnh nó được chuyển hóa thành bicarbonate và không làm “nặng thêm toan lactic”. Suy gan không phải chống chỉ định tuyệt đối, nhưng trong suy gan rất nặng cần theo dõi acid–base và lactate theo toàn cảnh, không diễn giải riêng lactate huyết thanh.

Giảm tải chloride có cơ sở sinh lý để hạn chế toan tăng chloride và co mạch thận. Tuy nhiên, khác biệt về kết cục giữa dịch cân bằng và saline nhìn chung nhỏ; lựa chọn dịch chỉ là một phần của chiến lược quan trọng hơn: đúng chỉ định, lượng vừa đủ và đánh giá lại sau mỗi lần truyền.

Chỉ định thực hành

• Hồi sức giảm thể tích hoặc giảm tưới máu khi cần dịch tinh thể và không có lý do ưu tiên dung dịch khác.
• Bù mất dịch ngoại bào do tiêu hóa, dẫn lưu, bỏng hoặc quanh phẫu thuật; thành phần bù phải dựa trên loại dịch mất và điện giải thực đo.
• Sepsis hoặc sốc nhiễm khuẩn: hướng dẫn Surviving Sepsis Campaign 2026 khuyến cáo dịch tinh thể là lựa chọn đầu tiên và đề nghị ưu tiên dịch cân bằng hơn NaCl 0,9% trong hồi sức ban đầu, với mức khuyến cáo có điều kiện [2].
• DKA/HHS: đồng thuận 2024 cho phép dùng saline hoặc dịch tinh thể cân bằng; dịch cân bằng có thể giúp hạn chế toan tăng chloride, nhưng điều trị vẫn phải phối hợp insulin, kali và glucose theo diễn tiến [3].

Khi không nên chọn theo thói quen

• Chấn thương sọ não: phân tích dữ liệu cá nhân BEST-Living ghi nhận tử vong nội viện cao hơn với dịch cân bằng trong phân nhóm chấn thương sọ não; saline thường được ưu tiên để tránh dịch hơi nhược trương [4]. Hướng dẫn sepsis 2026 cũng gợi ý NaCl 0,9% nếu sepsis kèm chấn thương sọ não [2].
• Hạ natri máu có triệu chứng nặng hoặc phù não cần dung dịch ưu trương theo phác đồ, không dùng dịch cân bằng để thay thế.
• Kiềm chuyển hóa giảm chloride rõ do nôn/hút dạ dày thường phù hợp hơn với NaCl 0,9% cộng kali khi có chỉ định.
• Tăng kali đe dọa tính mạng không được điều trị bằng cách chỉ đổi loại dịch. Dịch cân bằng có khoảng 4–5 mmol/L kali không phải chống chỉ định tuyệt đối ở mọi người tăng kali, nhưng phải đánh giá ECG, chức năng thận, mức kali và tổng tải kali.
• Không dùng làm dịch mang máu hoặc pha thuốc nếu chưa xác minh tương hợp. Dung dịch có calci như Ringer lactate có thể không tương hợp với citrate trong máu và một số thuốc; luôn theo nhãn sản phẩm, dược lâm sàng và quy trình cơ sở [1].

Đánh giá trước khi truyền

1. Xác định mục tiêu: hồi sức tưới máu, bù thiếu hụt, bù mất đang tiếp diễn hay duy trì.
2. Đánh giá ABC, huyết áp, CRT, ý thức, nhiệt độ chi, lượng nước tiểu; tìm xuất huyết, sepsis, phản vệ, tắc nghẽn hoặc sốc tim.
3. Khám nguy cơ quá tải: ran phổi, phù, JVP, siêu âm tim–phổi khi có năng lực; chú ý suy tim, suy thận, xơ gan và người cao tuổi.
4. Xét nghiệm theo bệnh cảnh: Na/K/Cl/HCO₃⁻, creatinine, glucose, lactate và khí máu; không chờ xét nghiệm nếu đang sốc đe dọa tính mạng.
5. Kiểm tra đúng sản phẩm, hạn dùng, độ trong, đường truyền và tương hợp thuốc.

Cách dùng người lớn

Hồi sức

Ở người bệnh giảm tưới máu, thường truyền thử 250–500 mL nhanh rồi đánh giá lại ngay mạch, huyết áp, CRT, ý thức, phổi, nước tiểu và đáp ứng động nếu có. Người cao tuổi, suy tim hoặc suy thận có thể cần bolus nhỏ hơn. Không lặp bolus chỉ vì huyết áp thấp nếu không còn đáp ứng dịch hoặc đã xuất hiện sung huyết; phải chuyển sang xử trí nguyên nhân và thuốc vận mạch khi phù hợp.

Trong sepsis gây giảm tưới máu hoặc sốc, hướng dẫn 2026 đề nghị ít nhất 30 mL/kg dịch tinh thể trong 3 giờ đầu nhưng nhấn mạnh cá thể hóa, dùng phép đo động và đánh giá lại thường xuyên; đây là khuyến cáo có điều kiện, không phải mệnh lệnh truyền đủ bất chấp quá tải [2].

Bù thiếu hụt, mất đang tiếp diễn và duy trì

• Ước tính thiếu hụt từ bệnh sử, cân nặng, cân bằng vào–ra và khám; bù từng giai đoạn rồi đo lại.
• Bù mất đang tiếp diễn theo thể tích và thành phần gần với dịch mất; có thể cần bổ sung kali, magnesi hoặc glucose riêng.
• Nhu cầu duy trì phải kê theo nước, natri, kali và glucose mỗi ngày, không mặc định dùng một túi dịch cân bằng liên tục. Giảm liều ở suy tim, suy thận, xơ gan và người già.
• Chuyển sang đường uống/sonde sớm khi an toàn.

Bằng chứng và khác biệt giữa khuyến cáo

SMART, một thử nghiệm cụm đơn trung tâm, cho thấy giảm nhẹ kết cục gộp tử vong mới, điều trị thay thế thận hoặc rối loạn chức năng thận kéo dài với dịch cân bằng [5]. Ngược lại, PLUS và BaSICS không chứng minh giảm tử vong 90 ngày ở quần thể ICU chung [6,7]. Phân tích dữ liệu cá nhân BEST-Living năm 2024 cho thấy xác suất có lợi về tử vong khá cao nhưng chênh lệch tuyệt đối nhỏ; phân nhóm chấn thương sọ não có tín hiệu gây hại [4]. Thử nghiệm FLUID quy mô toàn bệnh viện năm 2025 cũng không thấy khác biệt có ý nghĩa về tử vong hoặc tái nhập viện 90 ngày [8].

Vì vậy, ưu tiên dịch cân bằng trong sepsis là hợp lý và phù hợp hướng dẫn hiện hành, nhưng không nên tuyên bố loại dịch này vượt trội lớn trong mọi bệnh cảnh. Tránh quá tải và nhận diện đúng nguyên nhân sốc thường quan trọng hơn khác biệt giữa hai loại tinh thể.

Theo dõi đáp ứng và biến chứng

Biến chứng gồm quá tải tuần hoàn, phù phổi, phù mô kẽ, rối loạn natri/kali/calci, kiềm chuyển hóa hiếm khi dùng lượng rất lớn chất đệm, hạ thân nhiệt khi truyền nhanh lượng lớn và tai biến tương hợp.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Dịch cân bằng là một nhóm sản phẩm, không phải một công thức duy nhất; luôn đọc thành phần và tương hợp.
2. Trong sepsis, dịch cân bằng thường được ưu tiên hơn saline nhưng mức lợi ích tuyệt đối có thể nhỏ.
3. Chấn thương sọ não là ngoại lệ quan trọng; thường ưu tiên NaCl 0,9%.
4. Lactate trong Ringer lactate không đồng nghĩa với acid lactic và không tự gây toan lactic.
5. Kali 4–5 mmol/L trong một số dịch cân bằng không làm dung dịch trở thành chống chỉ định tuyệt đối ở mọi ca tăng kali.
6. Truyền bolus nhỏ, đánh giá lại ngay; không kê “mở rộng” mà không có mục tiêu và điểm dừng.
7. Dịch cân bằng vẫn gây quá tải và phù; loại dịch tốt không bù được chiến lược truyền quá mức.
8. Kiểm tra tương hợp trước khi truyền cùng máu hoặc thuốc, nhất là dung dịch có calci.
9. Chuyển sang đường tiêu hóa sớm và ngừng dịch IV khi không còn chỉ định.

Tài liệu tham khảo

1. U.S. National Library of Medicine. DailyMed. Lactated Ringer's Injection, USP: prescribing information. Available from: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/getFile.cfm?setid=d3d29c8f-c326-4097-814a-7f4e08c67068
2. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
3. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2024;47(8):1257-1275. doi:10.2337/dci24-0032. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11272983/
4. Zampieri FG, Cavalcanti AB, Di Tanna GL, et al. Balanced crystalloids versus saline for critically ill patients (BEST-Living): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet Respir Med. 2024;12(3):237-246. doi:10.1016/S2213-2600(23)00417-4. PMID: 38043564. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38043564/
5. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2018;378(9):829-839. doi:10.1056/NEJMoa1711584. PMID: 29485925. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1711584
6. Finfer S, Micallef S, Hammond N, et al. Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2022;386(9):815-826. doi:10.1056/NEJMoa2114464. PMID: 35041780. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2114464
7. Zampieri FG, Machado FR, Biondi RS, et al. Effect of Intravenous Fluid Treatment With a Balanced Solution vs 0.9% Saline Solution on Mortality in Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(9):818-829. doi:10.1001/jama.2021.11684. PMID: 34375394. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2783039
8. McIntyre L, Fergusson D, McArdle T, et al. A Crossover Trial of Hospital-Wide Lactated Ringer's Solution versus Normal Saline. N Engl J Med. 2025;393(7):660-670. doi:10.1056/NEJMoa2416761. PMID: 40503714. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40503714/