Calci đường tĩnh mạch trong thực hành cấp cứu và hồi sức

Định nghĩa và tổng quan

Calci tiêm tĩnh mạch chủ yếu gồm calcium gluconate và calcium chloride. Chỉ định cấp cứu thường gặp là hạ calci có triệu chứng, ổn định màng tim trong tăng kali có biến đổi ECG, độc tính magnesi, ngộ độc thuốc chẹn kênh calci và hạ calci do citrate trong truyền máu khối lượng lớn. Thuốc không thay thế điều trị nguyên nhân và không nên dùng chỉ để “chuẩn hóa” calci hơi thấp ở người bệnh nặng không triệu chứng.

Calcium chloride cung cấp nhiều calci nguyên tố hơn theo thể tích nhưng gây tổn thương mô nặng nếu thoát mạch; thường chỉ dùng qua đường trung tâm. Calcium gluconate ít kích ứng hơn và phù hợp với đường ngoại vi. Hàm lượng giữa các chế phẩm có thể khác, vì vậy phải đọc mmol hoặc mEq calci nguyên tố, không chỉ đọc số mL hay phần trăm [1,2].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa lâm sàng

Calci ion hóa (ionized calcium, iCa) là phần có hoạt tính sinh học, ảnh hưởng co bóp cơ tim, dẫn truyền, trương lực mạch, thần kinh–cơ và đông máu. Kiềm máu tăng gắn calci với albumin và làm iCa giảm dù calci toàn phần không đổi. Ở ICU, giảm albumin, rối loạn pH, citrate, phosphate và acid béo làm công thức “hiệu chỉnh calci theo albumin” kém tin cậy; khi quyết định dùng calci IV nên ưu tiên iCa nếu có [3].

Nguyên nhân hạ calci cấp gồm sepsis, viêm tụy, suy thận, tăng phosphate, hạ magnesi, suy cận giáp, thiếu vitamin D, citrate do truyền máu/CRRT, kiềm máu và thuốc. Hạ magnesi nặng có thể làm giảm tiết và gây đề kháng PTH, nên hạ calci sẽ khó sửa nếu chưa bù magnesi.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Triệu chứng gồm tê quanh miệng/đầu chi, co quắp, dấu Chvostek/Trousseau, co thắt thanh quản, khò khè, yếu cơ, lú lẫn, co giật, hạ huyết áp và QT kéo dài.

Red flags:

• Co giật, co thắt thanh quản, khó thở, tetany hoặc hạ huyết áp.
• QT kéo dài, nhịp nhanh thất hoặc loạn nhịp mới.
• Calci toàn phần <1,9 mmol/L hoặc bất kỳ hạ calci dưới giới hạn tham chiếu kèm triệu chứng: cấp cứu nội tiết [1].
• Truyền máu nhanh kèm tụt huyết áp, coagulopathy hoặc iCa thấp.
• Tăng kali kèm sóng T nhọn, PR dài, QRS giãn, mất sóng P hoặc nhịp chậm.
• Đau, sưng, trắng da tại đường truyền calci: nghĩ thoát mạch.

Đánh giá trước khi dùng

1. ABC, ECG và monitor; không trì hoãn calci khi tăng kali có độc tính tim hoặc hạ calci gây co giật/loạn nhịp.
2. Định lượng iCa, calci toàn phần, albumin, magnesi, phosphate, kali, creatinine và khí máu/pH.
3. Hỏi phẫu thuật tuyến giáp/cận giáp, bệnh thận, viêm tụy, thuốc, truyền máu và liệu pháp citrate.
4. Kiểm tra digoxin: nguy cơ do calci trong ngộ độc digoxin còn tranh luận, nhưng nên hội chẩn độc chất/tim mạch và truyền thận trọng nếu calci thực sự chỉ định.
5. Xác nhận nồng độ chế phẩm và đường truyền; kiểm tra tương hợp với bicarbonate/phosphate vì có thể kết tủa.

Điều trị hạ calci cấp ở người lớn

Hướng dẫn Society for Endocrinology định nghĩa hạ calci nặng là calci <1,9 mmol/L và/hoặc có triệu chứng ở bất kỳ mức nào dưới giới hạn tham chiếu [1].

Liều nạp

Calcium gluconate 10%: 10–20 mL pha trong 50–100 mL glucose 5%, truyền IV trong 10 phút dưới theo dõi ECG; có thể lặp lại đến khi hết triệu chứng [1]. Nhãn calcium gluconate hiện hành chỉ định điều trị hạ calci cấp có triệu chứng và ghi 0,465 mEq calci nguyên tố/mL; luôn đối chiếu chính chế phẩm đang dùng [2].

Duy trì

Pha 100 mL calcium gluconate 10% trong 1 L NaCl 0,9% hoặc glucose 5%, truyền 50–100 mL/giờ và chỉnh theo iCa/lâm sàng cho đến khi điều trị nguyên nhân có hiệu lực [1]. Phác đồ này tương ứng khoảng 1,1–2,2 mmol calci/giờ theo chế phẩm trong hướng dẫn.

Calcium chloride chỉ thay thế khi cần và có đường trung tâm. Hướng dẫn cảnh báo các nồng độ calcium chloride khác nhau; phải quy đổi về mmol calci nguyên tố [1].

Các chỉ định cấp cứu khác

Tăng kali có biến đổi ECG

Calci không làm giảm kali, chỉ đối kháng độc tính điện học. UK Kidney Association 2023 khuyến cáo liều tương đương 6,8 mmol calci: 30 mL calcium gluconate 10% trong 10 phút hoặc 10 mL calcium chloride 10% trong 5 phút; calcium chloride ưu tiên trong ngừng tim/cận ngừng tim, calcium gluconate dùng trong các tình huống khác [4].

Tác dụng trên ECG thường bắt đầu trong khoảng 3 phút và kéo dài 30–60 phút; lặp ECG và có thể nhắc lại nếu độc tính tim còn trong khi khẩn trương dùng insulin–glucose, beta-agonist và biện pháp loại kali [4].

Truyền máu khối lượng lớn/citrate

Citrate gắn iCa, đặc biệt khi truyền nhanh, sốc, hạ thân nhiệt hoặc suy gan. Hướng dẫn chảy máu chấn thương châu Âu khuyến cáo theo dõi và duy trì iCa trong giới hạn bình thường, khoảng 1,1–1,3 mmol/L, trong chấn thương nặng và đặc biệt khi truyền máu khối lượng lớn [5]. Liều thay thế nên theo iCa và phác đồ truyền máu của cơ sở, không dùng lịch cố định mù quáng.

Độc tính magnesi

Ngừng magnesi, hỗ trợ hô hấp–tuần hoàn và dùng calcium gluconate theo phác đồ độc chất/sản khoa; suy thận nặng có thể cần lọc máu. Calci chỉ đối kháng tạm thời tác dụng tim–thần kinh–cơ của magnesi.

Theo dõi và biến chứng

Biến chứng gồm tăng calci, nhịp chậm/loạn nhịp, buồn nôn, hạ huyết áp khi truyền nhanh, tổn thương/hoại tử mô do thoát mạch, vôi hóa mô khi tăng phosphate và kết tủa khi trộn không tương hợp.

Những điều không nên làm

• Không điều trị thường quy giảm iCa nhẹ, không triệu chứng ở sepsis chỉ để đạt con số bình thường; bằng chứng lợi ích còn thiếu và có khả năng gây hại [3].
• Không dùng calcium gluconate 10 mL đơn độc như liều đầy đủ cho tăng kali có ECG nếu quy trình khuyến cáo liều tương đương 6,8 mmol [4].
• Không trộn calci chung đường với bicarbonate hoặc phosphate khi chưa xác nhận tương hợp.
• Không truyền calcium chloride qua đường ngoại vi trừ tình huống cứu mạng không có lựa chọn và có quy trình theo dõi thoát mạch nghiêm ngặt.
• Không quên sửa hạ magnesi và nguyên nhân nền.

Chẩn đoán phân biệt quan trọng

Khi nào cần ICU hoặc hội chẩn

• Co giật, co thắt thanh quản, sốc, loạn nhịp hoặc cần truyền calci liên tục.
• Tăng kali có biến đổi ECG, ngộ độc chẹn kênh calci/digoxin hoặc độc tính magnesi.
• Truyền máu khối lượng lớn, CRRT citrate hoặc hạ calci tái diễn.
• Suy cận giáp sau mổ, suy thận/tăng phosphate phức tạp hoặc không đáp ứng sau bù ban đầu.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Ưu tiên iCa ở người bệnh nặng; công thức hiệu chỉnh albumin không đáng tin cậy trong ICU [3].
2. Calcium gluconate phù hợp đường ngoại vi hơn; calcium chloride nhiều calci hơn nhưng gây hoại tử nếu thoát mạch.
3. Luôn kê theo mmol/mEq calci nguyên tố và kiểm tra đúng chế phẩm.
4. Hạ calci có co giật, tetany, co thắt thanh quản hoặc loạn nhịp cần calci IV ngay [1].
5. Trong tăng kali có ECG, calci bảo vệ tim nhưng không hạ kali; phải dùng đồng thời biện pháp chuyển và loại kali [4].
6. Liều tăng kali hiện hành tương đương 30 mL gluconate 10% hoặc 10 mL chloride 10% [4].
7. Theo dõi iCa trong truyền máu lớn; citrate có thể gây hạ calci nhanh [5].
8. Sửa hạ magnesi nếu hạ calci kháng trị.
9. Không trộn calci với bicarbonate/phosphate khi chưa xác nhận tương hợp.

Tài liệu tham khảo

1. Turner J, Gittoes N, Selby P. Society for Endocrinology Emergency Endocrine Guidance: emergency management of acute hypocalcaemia in adult patients—addendum. Endocr Connect. 2019;8(6):X1. doi:10.1530/EC-16-0056a. PMID: 32022081. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32022081/
2. Fresenius Kabi USA, LLC. Calcium Gluconate Injection [prescribing information]. Revised May 2026. DailyMed. Available from: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=13d7cfc9-ff7a-437e-8c21-d9709ac07d48&type=display
3. Aberegg SK. Ionized calcium in the ICU: should it be measured and corrected? Chest. 2016;149(3):846-855. doi:10.1016/j.chest.2015.12.001. PMID: 26836894. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26836894/
4. Alfonzo AV, Harrison A, Baines R, Chu A, Mann S, MacRury M. UK Kidney Association Clinical Practice Guideline: Management of Hyperkalaemia in Adults. October 2023. Available from: https://guidelines.ukkidney.org/hyperkalaemia/
5. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27:80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7. Available from: https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7