HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Natri chloride trong thực hành cấp cứu và hồi sức

Định nghĩa và tổng quan

Natri chloride (NaCl) tiêm truyền không phải là một thuốc duy nhất về mặt lâm sàng: NaCl 0,9% là dịch tinh thể đẳng trương dùng bù thể tích/chloride; NaCl 3% là dung dịch ưu trương dùng có mục tiêu trong hạ natri máu có triệu chứng nặng hoặc một số bệnh cảnh tăng áp lực nội sọ theo phác đồ chuyên khoa. NaCl 0,9% chứa 154 mmol/L natri và 154 mmol/L chloride, độ thẩm thấu tính toán khoảng 308 mOsm/L [1]. NaCl 3% chứa khoảng 513 mmol/L natri và 513 mmol/L chloride [2].

Tên gọi “normal saline” dễ gây hiểu lầm: nồng độ chloride của NaCl 0,9% cao hơn huyết tương, nên truyền lượng lớn có thể gây tăng chloride và toan chuyển hóa khoảng trống anion bình thường. Mọi đơn truyền cần ghi rõ nồng độ, thể tích, tốc độ, mục tiêu và thời điểm đánh giá lại.

Chỉ định thực hành

NaCl 0,9%

Hồi sức hoặc bù thiếu dịch ngoại bào khi phù hợp với bệnh cảnh, nhất là giảm thể tích kèm mất chloride, kiềm chuyển hóa giảm chloride hoặc hạ natri máu giảm thể tích.
Dịch thay thế trong một số mất dịch tiêu hóa, dẫn lưu hoặc đa niệu; thành phần cần điều chỉnh theo điện giải thực đo.
Dịch mang/pha thuốc khi thông tin tương hợp yêu cầu NaCl 0,9%.
Ưu tiên hơn dịch cân bằng trong một số người bệnh chấn thương sọ não; hướng dẫn sepsis 2026 cũng gợi ý NaCl 0,9% ở sepsis kèm chấn thương sọ não [3].

NaCl 3%

Hạ natri máu có co giật, hôn mê, suy hô hấp, lú lẫn sâu hoặc triệu chứng thần kinh nặng được quy cho hạ natri.
Một số tình huống phù não/tăng áp lực nội sọ theo phác đồ hồi sức thần kinh; không được suy diễn phác đồ hạ natri sang phác đồ tăng áp lực nội sọ.

NaCl 3% không dùng để “chuẩn hóa” nhanh một con số natri thấp không triệu chứng. Mục tiêu ban đầu là cải thiện phù não và triệu chứng, không phải đưa natri về bình thường ngay.

Sinh lý bệnh có ý nghĩa lâm sàng

NaCl 0,9% phân bố chủ yếu trong khoang ngoại bào; chỉ một phần thể tích truyền lưu lại trong lòng mạch. Vì vậy, bolus liên tiếp mà không đánh giá đáp ứng dễ dẫn đến phù mô kẽ và sung huyết tĩnh mạch. Tải chloride cao có thể làm giảm strong ion difference, gây toan tăng chloride và có thể ảnh hưởng tưới máu thận; bằng chứng so sánh dịch cân bằng với saline cho thấy lợi ích tuyệt đối, nếu có, nhìn chung nhỏ và phụ thuộc quần thể [4].

Trong hạ natri nhược trương, nước đi vào tế bào não. NaCl 3% làm tăng nhanh áp lực thẩm thấu ngoại bào, kéo nước khỏi não. Tuy nhiên, ở hạ natri mạn, não đã thích nghi bằng cách mất osmolyte; hiệu chỉnh quá nhanh có thể gây hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (osmotic demyelination syndrome, ODS).

Đánh giá trước khi truyền

Xác định mục tiêu: hồi sức tưới máu, bù thiếu hụt, duy trì, bù mất đang tiếp diễn hay xử trí hạ natri có triệu chứng.
Đánh giá ABC, huyết áp, tưới máu ngoại vi, trạng thái ý thức, cân nặng, phù, ran phổi, áp lực tĩnh mạch cảnh, lượng nước tiểu và nguy cơ suy tim/suy thận.
Xét nghiệm tùy bệnh cảnh: natri, kali, chloride, bicarbonate/khí máu, glucose, creatinine, osmolality huyết tương; trong hạ natri lấy osmolality và natri niệu trước điều trị nếu không làm chậm cấp cứu.
Loại trừ tăng đường huyết, giả hạ natri, suy thượng thận, suy giáp, thuốc lợi tiểu và SIADH.
Kiểm tra túi dịch, nồng độ, đường truyền, bơm truyền và tương hợp thuốc.

Cách dùng người lớn

Bù thể tích bằng NaCl 0,9%

Ở người lớn tụt huyết áp/giảm tưới máu, có thể dùng bolus nhỏ 250–500 mL, sau đó đánh giá lại mạch, huyết áp, thời gian làm đầy mao mạch, ý thức, phổi, lượng nước tiểu và dấu hiệu đáp ứng động. Trong sepsis gây giảm tưới máu hoặc sốc, hướng dẫn 2026 đề nghị truyền ít nhất 30 mL/kg dịch tinh thể trong 3 giờ đầu nhưng nhấn mạnh cá thể hóa và đánh giá lại thường xuyên; dịch tinh thể cân bằng được ưu tiên có điều kiện hơn NaCl 0,9% ở đa số người bệnh sepsis [3].

Không tiếp tục dịch chỉ vì huyết áp còn thấp nếu đã xuất hiện quá tải hoặc không còn đáp ứng; cần xem xét thuốc vận mạch và nguyên nhân sốc.

Hạ natri có triệu chứng nặng bằng NaCl 3%

Một phác đồ được hướng dẫn châu Âu sử dụng 150 mL NaCl 3% trong 20 phút, đánh giá lâm sàng và natri rồi có thể lặp lại để đạt mức tăng ban đầu khoảng 4–6 mmol/L [5,6]. Một số phác đồ khác dùng bolus 100 mL; cần dùng một quy trình đã chuẩn hóa của cơ sở, không trộn lẫn các phác đồ.

Định lượng natri sau mỗi bolus và thường mỗi 2–4 giờ trong giai đoạn nguy cơ; theo dõi sát hơn nếu nước tiểu tăng đột ngột.
Mục tiêu là cải thiện triệu chứng với mức tăng 4–6 mmol/L, sau đó dừng bolus.
Giới hạn thực hành an toàn: không quá 10 mmol/L trong 24 giờ đầu và 8 mmol/L mỗi 24 giờ sau theo hướng dẫn châu Âu; với nguy cơ ODS cao, nên đặt trần bảo thủ ≤8 mmol/L/24 giờ [5,6]. Nguy cơ cao gồm natri rất thấp, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, bệnh gan tiến triển và hạ kali.
Bù kali cũng làm natri tăng; phải tính vào tốc độ hiệu chỉnh [6].

Nếu natri tăng quá nhanh: ngừng tác nhân gây tăng natri, theo dõi nước tiểu và natri rất sát, hội chẩn hồi sức/thận–nội tiết; có thể cần desmopressin và glucose 5% để hạ lại natri theo phác đồ chuyên khoa [6].

Lựa chọn dịch theo bệnh cảnh

Bệnh cảnh	Lựa chọn thường phù hợp	Điều cần tránh
Giảm thể tích kèm nôn/hút dạ dày, kiềm giảm chloride	NaCl 0,9% ± KCl sau khi biết chức năng thận	Dịch chứa ít chloride nếu cần sửa thiếu chloride rõ
Sepsis không chấn thương sọ não	Thường ưu tiên dịch tinh thể cân bằng	Bolus saline nối tiếp không đánh giá [3]
Chấn thương sọ não	NaCl 0,9% thường được ưu tiên hơn dịch cân bằng hơi nhược trương	Dịch nhược trương; albumin hồi sức
Hạ natri giảm thể tích, không triệu chứng nặng	NaCl 0,9% thận trọng, theo dõi natri và lợi niệu nước	Hiệu chỉnh vượt trần khi ADH tắt đột ngột
SIADH	Điều trị nguyên nhân, hạn chế dịch/solute theo chuyên khoa	NaCl 0,9% có thể làm natri xấu hơn khi nước tiểu ưu trương
Co giật/hôn mê do hạ natri	Bolus NaCl 3% theo phác đồ	Chờ đủ xét nghiệm rồi mới cấp cứu

Theo dõi đáp ứng và biến chứng

Theo dõi	Ý nghĩa thực hành
Mạch, huyết áp, CRT, ý thức	Đáp ứng tưới máu; quyết định dừng/lặp bolus
Ran phổi, SpO₂, phù, JVP, cân bằng dịch	Phát hiện quá tải và phù phổi
Nước tiểu theo giờ	Giảm tưới máu, AKI hoặc lợi niệu nước gây quá hiệu chỉnh natri
Na/K/Cl/HCO₃⁻/creatinine	Phát hiện tăng natri, tăng chloride, toan chuyển hóa và AKI
Natri mỗi 2–4 giờ khi dùng 3%	Kiểm soát mục tiêu và trần hiệu chỉnh
Khám thần kinh lặp lại	Đáp ứng triệu chứng; phát hiện ODS muộn hoặc bệnh nội sọ khác

Biến chứng gồm quá tải tuần hoàn, phù phổi, tăng natri, tăng chloride/toan chuyển hóa, AKI, viêm tĩnh mạch; với NaCl 3% còn có thoát mạch và hiệu chỉnh natri quá nhanh.

Khi nào cần nhập viện hoặc chuyển chuyên khoa

Mọi hạ natri có triệu chứng thần kinh, natri <120 mmol/L, hạ natri cấp, natri đang thay đổi nhanh hoặc cần NaCl 3%.
Quá tải phổi, sốc, AKI tiến triển, thiểu niệu/vô niệu hoặc rối loạn acid–base nặng.
Hạ natri khó phân loại, SIADH dai dẳng, suy thượng thận, bệnh gan/tim/thận phức tạp hoặc đã quá hiệu chỉnh.
Chấn thương sọ não/tăng áp lực nội sọ cần hồi sức thần kinh.

Các điểm thực hành quan trọng

Luôn ghi nồng độ; NaCl 0,9% và 3% là hai can thiệp hoàn toàn khác nhau.
NaCl 0,9% chứa 154 mmol/L chloride và có thể gây toan tăng chloride khi dùng nhiều [1].
Mỗi bolus dịch phải đi kèm một câu hỏi và một lần đánh giá đáp ứng.
Dịch cân bằng thường được ưu tiên ở sepsis; NaCl 0,9% hợp lý hơn trong chấn thương sọ não [3].
NaCl 3% điều trị triệu chứng não, không điều trị con số đơn thuần.
Tăng natri ban đầu 4–6 mmol/L thường đủ để cải thiện triệu chứng; không cố đưa về bình thường ngay [6].
Theo dõi natri và nước tiểu sát vì lợi niệu nước có thể gây quá hiệu chỉnh bất ngờ.
Hạ kali, suy dinh dưỡng, nghiện rượu và bệnh gan làm nguy cơ ODS cao hơn.
Khi natri tăng quá nhanh, cần hành động ngay bằng chiến lược desmopressin/glucose 5% dưới giám sát chuyên khoa [6].

Tài liệu tham khảo

Fresenius Kabi USA, LLC. 0.9% Sodium Chloride Injection, USP [prescribing information]. Revised January 2026. DailyMed. Available from: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=d98bf9f7-30ec-4927-a577-cabad192cb18
Baxter Healthcare Corporation. 3% Sodium Chloride Injection, USP [prescribing information]. DailyMed. Available from: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/getFile.cfm?setid=181705c7-40e4-4d7d-b9ea-ada99380e7a9&type=pdf
Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
Zampieri FG, Cavalcanti AB, Di Tanna GL, et al. Balanced crystalloids versus saline for critically ill patients (BEST-Living): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet Respir Med. 2024;12(3):237-246. doi:10.1016/S2213-2600(23)00417-4. PMID: 38043564. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38043564/
Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-G47. doi:10.1530/EJE-13-1020. PMID: 24569125. Available from: https://academic.oup.com/ejendo/article/170/3/G1/6668028
Spasovski G. Hyponatraemia-treatment standard 2024. Nephrol Dial Transplant. 2024;39(10):1583-1592. doi:10.1093/ndt/gfae162. PMID: 39009016. Corrections: doi:10.1093/ndt/gfae213 and doi:10.1093/ndt/gfag149. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39009016/