Acid tranexamic trong cấp cứu chảy máu

Định nghĩa và tổng quan

Acid tranexamic (tranexamic acid, TXA) là thuốc chống tiêu sợi huyết tổng hợp, tương tự lysine. TXA chẹn vị trí gắn lysine của plasminogen/plasmin, hạn chế fibrin bị phân giải và giúp cục máu đông đã hình thành bền hơn. Thuốc không tạo fibrin, không thay thế fibrinogen, tiểu cầu hay yếu tố đông máu, và không thay thế kiểm soát nguồn chảy máu.

Lợi ích của TXA phụ thuộc rất mạnh vào đúng bệnh cảnh và dùng sớm. Bằng chứng tốt nhất là chấn thương đang chảy máu/nguy cơ chảy máu đáng kể và băng huyết sau sinh. Không nên mở rộng sang mọi loại xuất huyết; thử nghiệm HALT-IT không cho thấy lợi ích trong xuất huyết tiêu hóa cấp và ghi nhận nhiều biến cố huyết khối tĩnh mạch/co giật hơn với phác đồ liều cao [1-4].

Chỉ định thực hành quan trọng

Chấn thương chảy máu

Guideline châu Âu 2023 khuyến cáo TXA càng sớm càng tốt và trong 3 giờ sau chấn thương ở người bệnh đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu đáng kể: 1 g IV trong 10 phút, sau đó 1 g IV trong 8 giờ. Không chờ kết quả viscoelastic hoặc xét nghiệm tiêu sợi huyết mới bắt đầu nếu lâm sàng đã đủ chỉ định [1]. CRASH-2 là thử nghiệm nền tảng cho thấy lợi ích sống còn khi dùng sớm ở chấn thương xuất huyết [2].

Băng huyết sau sinh

WHO khuyến cáo TXA IV trong vòng 3 giờ từ lúc sinh, bổ sung cho chăm sóc chuẩn, ở người được chẩn đoán băng huyết sau sinh: 1 g IV trong 10 phút; lặp lại 1 g nếu chảy máu tiếp diễn sau 30 phút hoặc tái chảy trong 24 giờ [3]. Khuyến cáo dựa chủ yếu trên WOMAN trial, trong đó dùng sớm giảm tử vong do chảy máu [4]. Hướng dẫn WHO hợp nhất năm 2025 tiếp tục đặt TXA trong gói xử trí PPH, không thay thế uterotonic, hồi sức, thủ thuật hoặc phẫu thuật [5].

Các bệnh cảnh khác

• Xuất huyết tiêu hóa: không dùng TXA toàn thân thường quy; HALT-IT không giảm tử vong do chảy máu và làm tăng VTE/co giật [6].
• Chấn thương sọ não: có thể cân nhắc rất sớm trong protocol chấn thương ở ca chọn lọc; không dùng muộn hoặc thay cho CT, ngoại thần kinh và kiểm soát áp lực nội sọ.
• Phẫu thuật, chảy máu niêm mạc, rong kinh, nhổ răng ở rối loạn đông máu: hiệu quả và liều phụ thuộc chuyên khoa/đường dùng; không sao chép phác đồ chấn thương.
• Xuất huyết nội sọ tự phát: TXA không phải điều trị thường quy để cải thiện kết cục chức năng; ưu tiên kiểm soát huyết áp, đảo ngược thuốc chống đông và chăm sóc đột quỵ [7].

Dịch tễ và yếu tố nguy cơ liên quan

Chấn thương xuất huyết và băng huyết sau sinh là những nguyên nhân tử vong có thể phòng tránh; tiêu sợi huyết tăng sớm sau tổn thương góp phần làm cục máu đông kém bền. Tuy nhiên, dùng sau 3 giờ trong chấn thương không còn lợi ích và có thể gây hại; thời điểm phải được ghi chính xác [1,2].

Nguy cơ độc tính tăng khi suy thận (TXA thải chủ yếu qua thận), dùng liều cao/lặp kéo dài, tiền sử co giật, phẫu thuật tim và dùng sai đường thần kinh trục [8].

Đánh giá trước khi dùng

1. Xác định chẩn đoán, thời điểm bắt đầu chảy máu/chấn thương/sinh và mức độ sốc.
2. Kích hoạt kiểm soát nguồn: phẫu thuật, can thiệp mạch, nội soi hoặc gói PPH; TXA không được làm chậm các bước này.
3. Công thức máu, nhóm máu/dự trù, PT/INR, aPTT, fibrinogen, khí máu/lactate, creatinine; viscoelastic nếu có nhưng không trì hoãn TXA trong trauma đủ chỉ định.
4. Hỏi tiền sử VTE/động mạch cấp, co giật, bệnh thận, rối loạn thị giác và thuốc tránh thai/estrogen.
5. Kiểm tra đường truyền: chỉ tiêm/truyền IV với chế phẩm tiêm; dán nhãn rõ để không nhầm với thuốc tê tủy sống.

Liều và cách dùng theo bệnh cảnh

Liều ở suy thận phải giảm theo nhãn thuốc và chỉ định. Nhãn TXA hiện hành có bảng hiệu chỉnh dựa trên creatinine huyết thanh cho chỉ định được phê duyệt; các phác đồ trauma/PPH ít dữ liệu hiệu chỉnh cấp cứu, vì vậy cần hội chẩn dược lâm sàng/huyết học khi suy thận nặng, nhất là nếu truyền kéo dài hoặc lặp liều [8].

Truyền nhanh có thể gây tụt huyết áp. Không tiêm intrathecal/epidural: đã ghi nhận co giật, loạn nhịp và tử vong do nhầm đường [8].

Theo dõi đáp ứng

Theo dõi huyết động, lượng máu mất, nhu cầu truyền máu, nhiệt độ, calci ion hóa, fibrinogen, Hb, lactate và dấu tưới máu. Không dùng D-dimer giảm như tiêu chí hiệu quả. Khi chảy máu tiếp tục, tìm ngay:

• nguồn chưa kiểm soát;
• thiếu fibrinogen/tiểu cầu/yếu tố đông máu;
• hạ thân nhiệt, toan, hạ calci;
• thuốc chống đông chưa đảo ngược;
• chậm kích hoạt phẫu thuật/can thiệp.

Tiên lượng

Lợi ích rõ nhất khi TXA được dùng sớm trong chỉ định đã chứng minh và song song kiểm soát nguồn. TXA không cải thiện tiên lượng nếu nguyên nhân chính là nguồn chảy máu cơ học chưa xử trí, thiếu thành phần cầm máu hoặc dùng ngoài bệnh cảnh có bằng chứng; chậm trễ phẫu thuật/can thiệp vì đã “cho TXA” là một sai lầm nguy hiểm.

Tác dụng không mong muốn và xử trí

Co giật

Nguy cơ tăng theo liều, suy thận và phẫu thuật tim; co giật mới sau TXA cần ngừng thuốc, kiểm tra glucose/điện giải, đánh giá thần kinh và điều trị theo protocol. Nhầm đường thần kinh trục là cấp cứu độc chất–hồi sức [8].

Huyết khối

TXA không “gây đông” một cách đơn giản, và các thử nghiệm trauma/PPH không cho thấy tăng rõ huyết khối với phác đồ chuẩn; tuy nhiên phải tránh/cân nhắc kỹ ở huyết khối nội mạch đang hoạt động và theo dõi DVT/PE/thiếu máu chi. HALT-IT cho thấy liều cao kéo dài trong GI bleed có hại, nhấn mạnh không ngoại suy chỉ định [6].

Tụt huyết áp và phản ứng khác

Tụt huyết áp thường liên quan truyền nhanh. Có thể gặp buồn nôn, tiêu chảy, rối loạn thị giác hiếm. Ngừng và khám mắt nếu rối loạn màu sắc/thị lực; không tiếp tục kéo dài không có chỉ định.

Chẩn đoán phân biệt quan trọng

Khi nào cần hội chẩn hoặc nhập viện

Mọi chấn thương chảy máu lớn/PPH cần đội hồi sức và kiểm soát nguồn. Hội chẩn huyết học/dược lâm sàng khi suy thận nặng, DIC, huyết khối hoạt động hoặc cần TXA ngoài chỉ định chuẩn. Nhập ICU nếu sốc, truyền máu khối lượng lớn, co giật, huyết khối cấp, suy đa cơ quan hoặc nhầm đường dùng.

Các điểm thực hành quan trọng

1. TXA ổn định fibrin; không thay thế cầm máu cơ học hay chế phẩm máu.
2. Chấn thương: 1 g/10 phút rồi 1 g/8 giờ, bắt đầu trong 3 giờ.
3. PPH: 1 g/10 phút trong 3 giờ từ lúc sinh; có thể lặp 1 g theo tiêu chí WHO.
4. Thời gian quan trọng hơn chờ xét nghiệm tiêu sợi huyết trong trauma đủ chỉ định.
5. Không dùng TXA toàn thân thường quy cho xuất huyết tiêu hóa.
6. Hiệu chỉnh/cân nhắc kỹ khi suy thận; tích lũy làm tăng co giật.
7. Dán nhãn đường IV rõ ràng; tiêm thần kinh trục có thể tử vong.
8. Chảy máu tiếp diễn sau TXA là tín hiệu tìm nguồn và thiếu thành phần cầm máu, không tự động lặp liều.
9. Mỗi chỉ định có phác đồ riêng; không sao chép liều giữa trauma, PPH và phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27(1):80. doi:10.1186/s13054-023-04327-7. PMID:36859355.
2. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage. Lancet. 2010;376(9734):23-32. doi:10.1016/S0140-6736(10)60835-5. PMID:20554319.
3. World Health Organization. WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2017. ISBN:978-92-4-155015-4. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550154
4. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage. Lancet. 2017;389(10084):2105-2116. doi:10.1016/S0140-6736(17)30638-4. PMID:28456509.
5. World Health Organization, International Federation of Gynecology and Obstetrics, International Confederation of Midwives. Consolidated guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2025. ISBN:978-92-4-011563-7. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240115637
6. HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding. Lancet. 2020;395(10241):1927-1936. doi:10.1016/S0140-6736(20)30848-5. PMID:32563378.
7. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2022;53(7):e282-e361. doi:10.1161/STR.0000000000000407. PMID:35579034.
8. National Library of Medicine. Tranexamic Acid Injection: prescribing information. DailyMed; current label [cited 2026 Aug 14]. Available from: https://www.dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=1553f7eb-d5a8-4274-9762-5bcc5ffcf809&type=display