NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Thuốc
Thuốc · Chống đông và cầm máu

Thuốc tiêu sợi huyết trong đột quỵ, thuyên tắc phổi và STEMI

Thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytic/thrombolytic) hoạt hóa plasminogen thành plasmin, làm thoái giáng fibrin trong huyết khối. Alteplase và tenecteplase là thuốc đặc hiệu fibrin được dùng phổ biến. Khác thuốc chống đông, tiêu sợi huyết có th

THỜI GIAN ĐỌC
9phút
CẬP NHẬT
2026-08-14
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Thuốc tiêu sợi huyết trong đột quỵ, thuyên tắc phổi và STEMI

Định nghĩa và tổng quan

Thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytic/thrombolytic) hoạt hóa plasminogen thành plasmin, làm thoái giáng fibrin trong huyết khối. Alteplase và tenecteplase là thuốc đặc hiệu fibrin được dùng phổ biến. Khác thuốc chống đông, tiêu sợi huyết có thể tái thông nhanh nhưng làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng, đặc biệt xuất huyết nội sọ.

Liều, tiêu chuẩn chọn bệnh và chống chỉ định khác nhau hoàn toàn giữa đột quỵ thiếu máu não cấp (AIS), thuyên tắc phổi (PE) nguy cơ cao và STEMI. Không dùng một bảng liều chung hoặc đổi alteplase–tenecteplase theo tỷ lệ mg.

Bệnh cảnh có ý nghĩa lâm sàng

Đột quỵ thiếu máu não cấp

Guideline AHA/ASA 2026 khuyến cáo alteplase hoặc tenecteplase cho người lớn đủ điều kiện trong 4,5 giờ từ khởi phát/biết lần cuối bình thường; một số ca 4,5–9 giờ hoặc đột quỵ khi thức dậy có thể điều trị nếu hình ảnh tưới máu tự động cho thấy mô não còn cứu được tại trung tâm đột quỵ [1]. Điều trị không được trì hoãn vì chờ CTA/perfusion ở người đã đủ tiêu chuẩn trong cửa sổ chuẩn.

Thuyên tắc phổi

Tiêu sợi huyết toàn thân dành cho PE nguy cơ cao có mất ổn định huyết động; không dùng thường quy ở PE nguy cơ trung bình chỉ có rối loạn thất phải/troponin vì tăng chảy máu. Khi chống chỉ định hoặc thất bại, cân nhắc can thiệp catheter/phẫu thuật lấy huyết khối tại đội PE [2].

STEMI

PCI tiên phát là chiến lược ưu tiên. ESC 2023 khuyến cáo tiêu sợi huyết cho STEMI đến sớm khi không thể thực hiện PCI trong 120 phút từ chẩn đoán, nếu không có chống chỉ định; mục tiêu tiêm bolus tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt, khoảng <10 phút sau chẩn đoán. Sau đó vẫn phải chuyển trung tâm PCI để chiến lược dược–xâm lấn/cứu vãn [3].

Sinh lý bệnh và yếu tố nguy cơ chảy máu

Plasmin phân giải fibrin nhưng cũng tiêu thụ fibrinogen và ảnh hưởng cầm máu hệ thống. Nguy cơ xuất huyết tăng khi tuổi cao, tăng huyết áp không kiểm soát, tiền sử tổn thương nội sọ, chấn thương/phẫu thuật gần đây, dùng chống đông, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, đường chọc không ép được và sai liều theo cân nặng.

Tenecteplase có thời gian bán thải dài hơn và dùng bolus; liều AIS tối đa 25 mg, trong khi liều STEMI tối đa 50 mg. Nhầm hai chế độ có thể gây tử vong [1,4].

Đánh giá trước khi dùng

  1. Xác định chẩn đoán, thời điểm khởi phát/last-known-well, mức độ nặng và chỉ định chính xác.
  2. Đo cân nặng thực hoặc ước tính có hệ thống; không mặc định 70 kg.
  3. Hỏi chảy máu hiện tại, xuất huyết nội sọ/đột quỵ, phẫu thuật/chấn thương, thủ thuật cột sống, ung thư nội sọ, thai kỳ/hậu sản và thuốc chống đông gần nhất.
  4. Công thức máu/tiểu cầu, glucose, PT/INR, aPTT, creatinine và fibrinogen khi phù hợp. Trong AIS, không trì hoãn tiêu sợi huyết chỉ để chờ xét nghiệm đông máu nếu chắc chắn không dùng thuốc chống đông và không nghi rối loạn đông máu, theo quy trình stroke code.
  5. Loại trừ chảy máu nội sọ bằng CT/MRI ở AIS; đánh giá huyết động và xác nhận PE/STEMI theo thuật toán riêng.
  6. Chuẩn bị thuốc, bơm tiêm, cân nặng, người kiểm tra độc lập và kế hoạch xử trí xuất huyết trước khi tiêm.

Liều theo chỉ định

Chỉ địnhThuốc và liềuGhi chú bắt buộc
AIS trong cửa sổ phù hợpAlteplase 0,9 mg/kg IV, tối đa 90 mg; 10% bolus 1 phút, còn lại truyền 60 phút [1,5]BP <185/110 mmHg trước; duy trì ≤180/105 mmHg 24 giờ
AIS trong cửa sổ phù hợpTenecteplase 0,25 mg/kg IV bolus, tối đa 25 mg [1]Không dùng 0,4 mg/kg; liều tối đa chỉ bằng một nửa liều STEMI
PE nguy cơ cao/mất ổn định huyết độngAlteplase 100 mg IV trong 2 giờ [2,5]Cân nhắc phác đồ thay thế khi ngừng tuần hoàn hoặc nguy cơ chảy máu đặc biệt theo đội PE
STEMI khi PCI đúng hạn không khả thiTenecteplase bolus IV: <60 kg 30 mg; 60–<70 kg 35 mg; 70–<80 kg 40 mg; 80–<90 kg 45 mg; ≥90 kg 50 mg [4]ESC: cân nhắc nửa liều ở người >75 tuổi; phối hợp kháng tiểu cầu/chống đông theo phác đồ STEMI [3]

Không dùng bảng này thay cho checklist chống chỉ định và protocol bệnh viện. Alteplase/tenecteplase phải được pha đúng hướng dẫn; không trộn thuốc khác trong đường truyền alteplase [5].

Chống chỉ định và khác biệt giữa guideline

Chống chỉ định tuyệt đối/quan trọng thường gồm chảy máu nội đang hoạt động, xuất huyết nội sọ hiện tại, tổn thương nội sọ nguy cơ chảy máu cao, rối loạn đông máu đáng kể, tăng huyết áp nặng không kiểm soát và phẫu thuật/chấn thương nội sọ gần đây [4,5].

Tuy nhiên, danh sách và khoảng thời gian khác nhau theo AIS, PE và STEMI. Ví dụ tiền sử xuất huyết não là chống chỉ định quan trọng cho STEMI, trong khi quyết định cứu mạng ở PE đang sốc có thể phải cân nhắc nguy cơ–lợi ích khác. Không áp checklist AIS cho PE hoặc ngược lại; hội chẩn chuyên khoa tức thì khi có chống chỉ định tương đối.

Theo dõi sau tiêu sợi huyết

Sau AIS

  • Nhập stroke unit/ICU; đo BP và khám thần kinh mỗi 15 phút trong/trong 2 giờ đầu, mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp, rồi mỗi giờ đến 24 giờ [1].
  • Duy trì BP ≤180/105 mmHg; không hạ SBP tích cực <140 mmHg chỉ để cải thiện kết cục sau IVT [1].
  • Tránh chọc động mạch, sonde tiểu/sonde dạ dày nếu có thể trì hoãn.
  • CT/MRI kiểm tra sau 24 giờ trước khi bắt đầu kháng tiểu cầu/chống đông, hoặc ngay khi đau đầu, nôn, tăng huyết áp cấp hay xấu thần kinh [1].

Sau PE/STEMI

Theo dõi huyết động, oxy hóa, ECG, vị trí chọc, Hb, thần kinh và tái tưới máu. Với STEMI, đánh giá thất bại tiêu sợi huyết để PCI cứu vãn; không coi giảm đau đơn thuần là bằng chứng tái tưới máu. Với PE, UFH và thời điểm tái khởi phải theo protocol sau tiêu sợi huyết và nguy cơ chảy máu.

Tiên lượng

Hiệu quả giảm nhanh khi điều trị chậm; “time is brain/muscle/life” phải được chuyển thành quy trình kích hoạt đội chuyên khoa và chuẩn bị thuốc song song. Kết cục xấu liên quan tái thông thất bại, xuất huyết nội sọ, chậm chuyển can thiệp và sốc kéo dài; vì vậy đánh giá lại sớm quan trọng không kém quyết định dùng thuốc ban đầu.

Xử trí chảy máu sau tiêu sợi huyết

Ngừng alteplase nếu đang truyền và ngừng các thuốc chống huyết khối có thể trì hoãn. Hồi sức ABC, CT não khẩn nếu có triệu chứng thần kinh; gửi CBC, PT/INR, aPTT, fibrinogen, nhóm máu/dự trù, chức năng thận–gan. Hội chẩn thần kinh/ngoại thần kinh và huyết học.

Trong xuất huyết nội sọ có triệu chứng sau IVT, AHA/ASA 2026 đề xuất cryoprecipitate 10 đơn vị, kiểm tra lại fibrinogen và bổ sung để đạt ≥150 mg/dL; tranexamic acid 1 g IV trong 10 phút hoặc aminocaproic acid là lựa chọn khi chế phẩm máu không sẵn/không phù hợp [1]. Điều trị phải theo protocol xuất huyết sau tiêu sợi huyết của cơ sở; tránh trì hoãn vì chờ đủ toàn bộ xét nghiệm.

Chẩn đoán phân biệt quan trọng

Bệnh cảnhChẩn đoán phân biệt
Stroke codeXuất huyết não, hạ đường huyết, co giật/Todd, migraine, rối loạn chức năng, ngộ độc
Sốc nghi PEACS, chèn ép tim, bóc tách động mạch chủ, tràn khí áp lực, sepsis
ST chênh lênViêm màng ngoài tim, tái cực sớm, bóc tách động mạch chủ có tổn thương vành, Takotsubo
Xấu thần kinh sau IVTXuất huyết, phù não, tái tắc, co giật, hạ đường huyết, tăng/hạ huyết áp

Khi nào cần hội chẩn/chuyển tuyến

Mọi quyết định tiêu sợi huyết phải kích hoạt đội chuyên khoa phù hợp: stroke team, đội PE hoặc tim mạch can thiệp. Chuyển ngay đến trung tâm có thrombectomy nếu nghi tắc mạch lớn dù đã IVT; trung tâm PCI sau tiêu sợi huyết STEMI; đội PE khi sốc, chống chỉ định hoặc thất bại. Nhập ICU khi mất ổn định, xuất huyết, cần vận mạch/thở máy hoặc theo dõi thần kinh sát.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Chẩn đoán và chỉ định quyết định liều; không có “liều tiêu sợi huyết chung”.
  2. AIS: alteplase 0,9 mg/kg tối đa 90 mg hoặc tenecteplase 0,25 mg/kg tối đa 25 mg.
  3. Tenecteplase 0,4 mg/kg không được khuyến cáo cho AIS.
  4. PE chỉ dùng tiêu sợi huyết toàn thân thường quy khi nguy cơ cao/mất ổn định huyết động.
  5. STEMI: chỉ tiêu sợi huyết khi PCI trong 120 phút không khả thi và không có chống chỉ định.
  6. Kiểm tra độc lập cân nặng, chỉ định, nồng độ và liều trước tiêm.
  7. Sau AIS, duy trì BP ≤180/105 mmHg và tránh chống huyết khối 24 giờ cho đến hình ảnh kiểm tra.
  8. Xấu thần kinh sau IVT là xuất huyết nội sọ cho đến khi loại trừ.
  9. Tiêu sợi huyết không kết thúc quy trình: luôn cần kế hoạch chuyển trung tâm can thiệp và theo dõi biến chứng.

Tài liệu tham khảo

  1. Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026 Jan 26 [Epub ahead of print]. doi:10.1161/STR.0000000000000513. PMID:41582814.
  2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the ERS. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405. PMID:31504429.
  3. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191. PMID:37622654.
  4. National Library of Medicine. TNKase (tenecteplase): prescribing information. DailyMed; updated March 2025 [cited 2026 Aug 14]. Available from: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=e647640d-c395-4b4b-a0be-1162f9c21d84&version=3
  5. National Library of Medicine. Activase (alteplase): prescribing information. DailyMed; current label [cited 2026 Aug 14]. Available from: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=c669f77c-fa48-478b-a14b-80b20a0139c2