HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Heparin không phân đoạn trong thực hành cấp cứu và hồi sức

Định nghĩa và tổng quan

Heparin không phân đoạn (unfractionated heparin, UFH) là hỗn hợp các glycosaminoglycan gắn với antithrombin, làm tăng bất hoạt thrombin (yếu tố IIa) và yếu tố Xa. UFH ngăn huyết khối lan rộng nhưng không làm tan cục máu đông đã hình thành. Thuốc khởi phát gần như tức thì khi tiêm tĩnh mạch, thời gian bán thải phụ thuộc liều khoảng 0,5–2 giờ và có thể đảo ngược nhanh bằng protamin [1].

UFH đặc biệt hữu ích khi cần chống đông có thể chỉnh liều theo giờ, dự kiến thủ thuật sớm, nguy cơ chảy máu thay đổi nhanh, suy thận nặng hoặc cần tuần hoàn ngoài cơ thể. Nhược điểm là đáp ứng khó dự đoán, cần theo dõi xét nghiệm và có nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia, HIT).

Chỉ định và yếu tố ảnh hưởng lựa chọn

Các chỉ định thường gặp gồm điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi, hội chứng vành cấp, chống đông cho một số can thiệp tim mạch, lọc máu, ECMO hoặc thiết bị tuần hoàn. Liều cho PCI, ECMO, CRRT và phẫu thuật tim khác liều điều trị VTE, phải theo quy trình chuyên biệt.

Ưu tiên UFH hơn LMWH/thuốc uống khi:

cần ngừng và đảo ngược chống đông nhanh;
CrCl rất thấp hoặc chức năng thận biến động;
sốc, phù nhiều, hấp thu dưới da không tin cậy;
sắp can thiệp xâm lấn hoặc đang cần chuẩn độ liên tục.

Tránh hoặc trì hoãn UFH điều trị khi đang chảy máu không kiểm soát, có tiền sử HIT/HITT, không thể theo dõi đông máu thích hợp hoặc quá mẫn với heparin/sản phẩm nguồn gốc lợn [1].

Sinh lý dược có ý nghĩa lâm sàng

Chuỗi heparin đủ dài tạo cầu nối antithrombin–thrombin nên ức chế cả IIa và Xa. UFH gắn không đặc hiệu với protein huyết tương, tế bào nội mô và đại thực bào; viêm, ung thư, sau mổ, huyết khối cấp và thiếu antithrombin làm đáp ứng dao động. Vì vậy cùng một liều theo cân nặng có thể tạo aPTT rất khác nhau [1,2].

“Kháng heparin” không đồng nghĩa luôn phải tăng liều: tăng yếu tố VIII/fibrinogen có thể làm aPTT ngắn giả trong viêm cấp, trong khi anti-Xa đã đạt. Ngược lại, thiếu antithrombin có thể làm cả hiệu lực thực và anti-Xa thấp. Khi aPTT–anti-Xa bất tương hợp, cần xem lại mẫu, thuốc gây nhiễu, tình trạng viêm, antithrombin và nguy cơ chảy máu trước khi chỉnh liều [2].

Đánh giá trước khi dùng

Xác nhận chỉ định, thời điểm khởi phát, mục tiêu chống đông và thời gian dự kiến.
Ghi cân nặng thực, huyết áp, ổ chảy máu, phẫu thuật/chấn thương gần đây, tiền sử xuất huyết nội sọ, giảm tiểu cầu hoặc HIT.
Xét nghiệm nền: công thức máu/tiểu cầu, hemoglobin–hematocrit, aPTT, PT/INR, creatinine/eGFR hoặc CrCl, chức năng gan; nhóm máu và dự trù khi nguy cơ cao [1,2].
Soát aspirin, P2Y12, NSAID, thuốc chống đông khác, tiêu sợi huyết và thủ thuật thần kinh trục.
Kiểm tra đúng nồng độ chế phẩm. Không dùng bơm tiêm UFH điều trị 5.000 đơn vị/mL để “khóa catheter”; đã có sai sót thuốc gây tử vong [1].

Liều người lớn thường dùng

Điều trị VTE cấp

Một phác đồ theo cân nặng thường dùng là bolus 80 đơn vị/kg IV, sau đó truyền 18 đơn vị/kg/giờ, rồi chỉnh theo bảng aPTT hoặc anti-Xa đã thẩm định của bệnh viện [2]. Có thể bỏ/giảm bolus nếu nguy cơ chảy máu cao, vừa phẫu thuật, sau tiêu sợi huyết hoặc đã dùng thuốc chống đông khác. Nhãn thuốc cũng chấp nhận phác đồ khởi đầu 5.000 đơn vị IV rồi 20.000–40.000 đơn vị/24 giờ, nhưng thực hành hiện đại nên dùng nomogram theo cân nặng và xét nghiệm [1].

Dự phòng VTE nội viện

UFH 5.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 8–12 giờ là phác đồ thường dùng; không cần theo dõi aPTT thường quy ở liều dự phòng [1]. Quyết định dự phòng phải cân bằng nguy cơ VTE, chảy máu và chống chỉ định; ưu tiên dự phòng cơ học khi chống đông dược lý chưa an toàn.

Không sao chép liều VTE cho ACS, PCI, CRRT, ECMO hoặc thai kỳ có van tim cơ học. Các bệnh cảnh này cần phác đồ riêng và hội chẩn phù hợp.

Theo dõi và chỉnh liều

Nội dung	Cách thực hành
aPTT	Lấy khoảng 6 giờ sau bắt đầu hoặc mỗi lần đổi liều, sau đó giãn khi ổn định. Khoảng điều trị phải do labo hiệu chuẩn; tỷ số 1,5–2 lần chứng chỉ là định hướng cũ, không thay thế khoảng riêng của cơ sở [1,2].
Anti-Xa UFH	Khoảng 0,3–0,7 IU/mL được dùng rộng rãi cho truyền điều trị, nhưng bằng chứng liên kết trực tiếp với kết cục còn hạn chế. Hữu ích khi aPTT nền kéo dài, lupus anticoagulant, viêm cấp hoặc bất tương hợp aPTT [2].
Công thức máu	Hemoglobin/hematocrit và tiểu cầu nền, sau đó định kỳ; theo dõi sát hơn khi chảy máu, suy thận, sau thủ thuật hoặc phối hợp kháng tiểu cầu [1].
Lâm sàng	Chảy máu đường truyền, tiểu máu, phân đen, tụ máu lưng–hông, đau đầu mới, thiếu máu chi, huyết khối tái diễn.

Không chỉnh đồng thời theo cả aPTT và anti-Xa nếu chưa có quy trình giải quyết bất tương hợp. Lấy mẫu từ đường truyền có heparin có thể gây kết quả cao giả.

Biến cố quan trọng và xử trí

Chảy máu hoặc quá liều

Ngừng truyền, hồi sức ABC, ép/cầm máu tại chỗ, gửi công thức máu, aPTT/anti-Xa, fibrinogen, PT/INR, creatinine và dự trù máu. Với chảy máu nặng, protamin IV trung hòa khoảng 100 đơn vị UFH còn lưu hành cho mỗi 1 mg; tính từ lượng UFH nhận trong vài giờ gần nhất vì nhu cầu giảm nhanh theo thời gian. Không vượt 50 mg trong 10 phút và phải truyền rất chậm tại nơi có phương tiện xử trí phản vệ–tụt huyết áp [1,3]. Xuất huyết nội sọ cần ngừng và đảo ngược ngay, đồng thời hội chẩn thần kinh/ngoại thần kinh–huyết học [4].

HIT

Nghĩ HIT khi tiểu cầu giảm >50%, thường từ ngày 5–10; huyết khối mới, hoại tử da hoặc phản ứng toàn thân sau bolus làm xác suất tăng. Dùng điểm 4Ts, không dựa cảm giác lâm sàng. Nếu 4Ts thấp, ASH khuyến cáo không xét nghiệm và không điều trị HIT thường quy; nếu trung bình/cao, ngừng mọi nguồn heparin kể cả flush, làm miễn dịch PF4 phù hợp và bắt đầu thuốc chống đông không phải heparin theo nguy cơ chảy máu trong khi chờ xác nhận [5].

Không truyền tiểu cầu thường quy trong HIT nếu không chảy máu đe dọa tính mạng. Không khởi warfarin đơn độc khi tiểu cầu chưa hồi phục vì nguy cơ hoại tử da/thiếu máu chi [5].

Tác dụng khác

Dùng kéo dài có thể gây loãng xương; ức chế aldosterone có thể gây tăng kali, nhất là suy thận, đái tháo đường hoặc phối hợp thuốc tăng kali. Theo dõi kali khi điều trị kéo dài hoặc có yếu tố nguy cơ.

Chẩn đoán phân biệt khi điều trị không đạt hoặc có chảy máu

Vấn đề	Chẩn đoán phân biệt cần tìm
aPTT kéo dài	Dư UFH; nhiễm mẫu; lupus anticoagulant; thiếu yếu tố; DIC; bệnh gan; thuốc ức chế thrombin trực tiếp
aPTT thấp dù liều cao	Viêm/tăng yếu tố VIII–fibrinogen; thiếu antithrombin; sai cân nặng/bơm truyền; tăng thanh thải; đường truyền lỗi
Hb giảm	Chảy máu kín, pha loãng, tan máu, lấy máu nhiều, xuất huyết tiêu hóa/tiết niệu, sau phúc mạc
Tiểu cầu giảm	HIT, sepsis/DIC, thuốc khác, pha loãng, TMA, tiêu thụ do thiết bị

Theo dõi, chuyển thuốc và tiên lượng

Đánh giá hằng ngày còn chỉ định không, nguy cơ chảy máu, tiểu cầu, Hb, chức năng thận–gan, thủ thuật sắp tới và kế hoạch chuyển thuốc. Khi chuyển sang warfarin để điều trị VTE, cần chồng lấp chống đông đường tiêm ít nhất 5 ngày và đến khi INR điều trị ổn định; khi chuyển sang DOAC, thời điểm phụ thuộc thuốc và không chồng lấp tùy tiện [1,2].

Khi nào cần hội chẩn chuyên khoa hoặc ICU

Chảy máu nặng/ổ quan trọng, sốc, xuất huyết nội sọ, sau phúc mạc hoặc nghi tụ máu tủy.
4Ts trung bình/cao, xét nghiệm HIT dương hoặc huyết khối tiến triển.
Kháng heparin, aPTT–anti-Xa bất tương hợp kéo dài, thiếu antithrombin nghi ngờ.
Thai kỳ có van tim cơ học, ECMO/CRRT, cân nặng cực đoan hoặc cần can thiệp khẩn.
Cần phối hợp chống đông với tiêu sợi huyết/kháng tiểu cầu kép.

Các điểm thực hành quan trọng

Xác nhận chỉ định và phác đồ riêng của bệnh cảnh trước khi kê UFH.
Liều điều trị VTE thường theo cân nặng; giảm/bỏ bolus khi nguy cơ chảy máu cao.
Dùng khoảng aPTT đã hiệu chuẩn hoặc anti-Xa của labo, không dùng một cut-off toàn cầu cứng nhắc.
aPTT thấp trong viêm cấp không tự động đồng nghĩa thiếu heparin.
Theo dõi tiểu cầu và nhớ HIT có thể xuất hiện bằng huyết khối trước khi giảm tiểu cầu rõ.
Khi nghi HIT trung bình/cao: ngừng mọi heparin và dùng thuốc không phải heparin phù hợp.
Protamin phải tính theo UFH còn lưu hành và truyền rất chậm.
Đau đầu, đau lưng/hông hoặc Hb giảm không giải thích là tín hiệu tìm chảy máu kín ngay.
Mỗi ngày phải có kế hoạch ngừng, chuyển thuốc hoặc tiếp tục với mục tiêu rõ ràng.

Tài liệu tham khảo

National Library of Medicine. Heparin Sodium Injection, USP: prescribing information. DailyMed; revised January 2025 [cited 2026 Aug 14]. Available from: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=57f1ec87-8a7d-41da-b8b8-9ecc8601c60f
Smythe MA, Priziola J, Dobesh PP, Wirth D, Cuker A, Wittkowsky AK. Guidance for the practical management of the heparin anticoagulants in the treatment of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):165-186. doi:10.1007/s11239-015-1315-2. PMID:26780745.
National Library of Medicine. Protamine Sulfate Injection, USP: prescribing information. DailyMed; revised December 2016 [cited 2026 Aug 14]. Available from: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/getFile.cfm?setid=94d4f57f-940e-c0a8-e053-2a95a90ae3af
Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022;53(7):e282-e361. doi:10.1161/STR.0000000000000407. PMID:35579034.
Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018;2(22):3360-3392. doi:10.1182/bloodadvances.2018024489. PMID:30482768.