HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Thuốc kháng nấm trong hồi sức tích cực

Định nghĩa và tổng quan

Thuốc kháng nấm hệ thống chính gồm echinocandin, azole và amphotericin B. Trong ICU không giảm bạch cầu, câu hỏi thường gặp nhất là Candida xâm lấn/candidemia. Hướng dẫn toàn cầu ECMM–ISHAM–ASM 2025 giữ echinocandin là lựa chọn đầu tay cho candidemia/nhiễm Candida xâm lấn ở đa số người lớn, sau đó xuống thang theo loài, độ nhạy, sạch máu, kiểm soát ổ và ổn định huyết động [1].

Candida trong đàm hoặc dịch hút khí quản hầu như phản ánh cư trú, không phải chỉ định kháng nấm. Candida niệu thường là cư trú, trừ nhóm nguy cơ hoặc có bệnh đường niệu thật. Ngược lại, bất kỳ cấy máu Candida dương tính nào phải được xem là candidemia cho đến khi chứng minh khác.

Dịch tễ, yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh

Yếu tố nguy cơ Candida xâm lấn gồm phẫu thuật bụng/rò tiêu hóa, viêm tụy hoại tử, nuôi dưỡng tĩnh mạch, catheter trung tâm, lọc máu, kháng sinh phổ rộng kéo dài, nằm ICU lâu, suy giảm miễn dịch, ghép tạng và cư trú đa vị trí. Candida auris cần nghĩ đến khi có dịch tễ cơ sở, nằm viện dài và kháng azole; phối hợp kiểm soát nhiễm khuẩn ngay.

Candida xâm nhập máu từ niêm mạc/ổ bụng hoặc catheter, tạo biofilm và gieo rắc mắt, tim, gan–lách, thận, xương và CNS. Echinocandin ức chế beta-(1,3)-D-glucan thành tế bào; azole ức chế tổng hợp ergosterol; amphotericin B gắn ergosterol tạo lỗ màng.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Biểu hiện thường không đặc hiệu: sốt/hạ thân nhiệt, sốc dai dẳng dù kháng sinh, suy đa cơ quan, tổn thương da dạng nốt hiếm, đau mắt/nhìn mờ hoặc dấu ổ sâu. Không có dấu lâm sàng đơn độc chẩn đoán candidemia.

Red flags:

Cấy máu Candida dương, sốc không giải thích hoặc viêm phúc mạc sau mổ/rò tiêu hóa.
Cấy máu còn dương sau 48–72 giờ: nghĩ catheter/ổ bụng chưa kiểm soát, nội tâm mạc, ổ sâu, loài kháng hoặc liều không đủ.
Nhìn mờ/đau mắt, thổi tim mới, đau lưng/khu trú thần kinh: tìm gieo rắc sâu.
Creatinine tăng, hạ kali/magnesium khi amphotericin B; men gan/QT tăng khi azole; phản ứng truyền.
Giảm bạch cầu kéo dài hoặc ghép tạng: phổ nấm mốc rộng hơn Candida, cần chuyên gia ngay.

Chẩn đoán

Lấy cấy máu đúng thể tích trước thuốc; cấy lại mỗi ngày hoặc cách ngày cho đến sạch máu [2].
Định danh đến loài và thử nhạy azole; thử nhạy echinocandin khi phơi nhiễm trước, C. glabrata, C. parapsilosis hoặc nghi kháng [1,2].
Tìm nguồn: catheter, ổ bụng, đường niệu tắc nghẽn, van tim/vật liệu; hình ảnh theo triệu chứng.
Beta-D-glucan có giá trị hỗ trợ nhưng dương giả nhiều ở ICU. SSC 2026 khuyến cáo không dùng biomarker Candida thường quy để quyết định bắt đầu hoặc dừng kháng nấm kinh nghiệm; chỉ cân nhắc ca chọn lọc nguy cơ cao [3].
Đánh giá mắt khi có triệu chứng hoặc theo quy trình candidemia địa phương; hội chẩn mắt khẩn nếu đau/giảm thị lực.

Điều trị ban đầu và liều người lớn

Liều cho người lớn chức năng cơ quan phù hợp; điều chỉnh theo loài, gan–thận, tương tác và chế phẩm.

Thuốc	Liều tham khảo	Vai trò/cảnh báo
Micafungin	100 mg IV mỗi 24 giờ	Echinocandin đầu tay [1,2]
Anidulafungin	200 mg IV liều nạp, sau đó 100 mg mỗi 24 giờ	Ít tương tác, ít phụ thuộc gan–thận [2]
Caspofungin	70 mg IV nạp, sau đó 50 mg mỗi 24 giờ	Xem hiệu chỉnh gan và cân nặng theo nhãn [2]
Fluconazole	800 mg (12 mg/kg) IV/PO nạp, sau đó 400 mg (6 mg/kg)/ngày	Chỉ người ổn định, ít khả năng kháng azole, không phơi nhiễm azole gần đây; hiệu chỉnh thận [2]
Liposomal amphotericin B	3–5 mg/kg IV mỗi ngày	Thay thế khi kháng/không dung nạp; độc thận, hạ K/Mg, phản ứng truyền [2]

Ở sốc hoặc loài chưa biết, ưu tiên echinocandin. Không dùng fluconazole kinh nghiệm nếu nguy cơ C. glabrata/C. krusei/C. auris, phơi nhiễm azole hoặc huyết động không ổn. Amphotericin B deoxycholate độc thận hơn dạng liposomal; không hoán đổi mg theo tên “amphotericin” chung.

Điều trị đích, xuống thang và kiểm soát ổ

Xuống fluconazole khi ổn định, cấy máu sạch, loài nhạy, kiểm soát ổ và hấp thu tốt; hướng dẫn toàn cầu 2025 cho phép cân nhắc chuyển uống sau ít nhất khoảng 5 ngày khi đủ các điều kiện này [1].
Tháo catheter tĩnh mạch trung tâm sớm nếu được cho là nguồn và có thể tháo an toàn; quyết định cá thể hóa nếu đường truyền sống còn [2].
Candidemia không biến chứng: điều trị ít nhất 14 ngày sau cấy máu đầu tiên âm tính và hết dấu/triệu chứng quy cho candidemia [2]. Ổ mắt, tim, xương, CNS hoặc áp-xe cần phác đồ và thời gian dài hơn.
SSC 2026 khuyến cáo không dùng kháng nấm kinh nghiệm thường quy trong sepsis/sốc; chỉ cân nhắc theo ca khi suy giảm miễn dịch, kháng sinh/nằm viện kéo dài hoặc ổ bụng nguy cơ [3].

Theo dõi và tiên lượng

Cấy máu hằng ngày/cách ngày đến sạch; theo dõi huyết động, ổ nhiễm và chức năng cơ quan.
Echinocandin: men gan, phản ứng truyền; tương tác tùy thuốc.
Azole: gan, QT, K/Mg và tương tác CYP với tacrolimus, cyclosporine, sirolimus, warfarin và thuốc khác.
Amphotericin B: creatinine, K, Mg, công thức máu và phản ứng truyền; hạn chế thuốc độc thận.
Ghi ngày sạch máu làm mốc thời gian; không tính 14 ngày từ liều đầu.

Tử vong cao hơn khi điều trị hoạt tính hoặc kiểm soát ổ chậm, sốc, suy cơ quan, neutropenia và kháng thuốc. Cấy sạch nhanh và tháo/dẫn lưu nguồn cải thiện khả năng khỏi.

Khi nào cần hội chẩn hoặc nhập ICU

Mọi candidemia nên hội chẩn nhiễm. Hội chẩn khẩn khi sốc, cấy dai dẳng, C. auris, neutropenia/ghép, thai kỳ, tổn thương mắt/CNS/tim/xương, kháng echinocandin/azole hoặc CRRT/ECMO. Nhập ICU khi sốc, suy hô hấp, phản ứng truyền nặng hoặc rối loạn điện giải/AKI đe dọa.

Các điểm thực hành quan trọng

Candida trong đàm hầu như là cư trú; Candida trong máu luôn có ý nghĩa.
Echinocandin là điều trị đầu tay đa số candidemia ICU.
Lấy cấy lặp cho đến sạch và dùng ngày sạch máu làm mốc.
Fluconazole cần liều nạp 800 mg và chỉ phù hợp khi nguy cơ kháng thấp/đã xác nhận nhạy.
Kiểm soát ổ và đánh giá catheter là bắt buộc.
Candidemia không biến chứng điều trị ít nhất 14 ngày sau sạch máu và hết triệu chứng.
Không dùng beta-D-glucan đơn độc để bắt đầu hoặc dừng thuốc.
Rà độc thận–điện giải với amphotericin và QT–tương tác với azole.

Tài liệu tham khảo

Cornely OA, Sprute R, Bassetti M, et al. Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM. Lancet Infect Dis. 2025;25(5):e280-e293. doi:10.1016/S1473-3099(24)00749-7. PMID: 39956121.
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by IDSA. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-e50. doi:10.1093/cid/civ933. PMID: 26679628.
Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52:863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560.