HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Polymyxin trong hồi sức tích cực

Định nghĩa và tổng quan

Polymyxin B và colistin (polymyxin E) phá vỡ màng ngoài Gram âm. Colistin được dùng đường tĩnh mạch dưới dạng tiền thuốc colistimethate sodium (CMS); polymyxin B là thuốc hoạt tính trực tiếp. Đây là thuốc cứu vãn cho một số nhiễm Gram âm kháng rộng, nhưng độc thận/thần kinh cao, PK khó dự đoán và hiệu quả đơn trị hạn chế [1].

Sự xuất hiện của beta-lactam mới đã đẩy polymyxin xuống vai trò cuối cùng. IDSA 2026 ưu tiên thuốc mới theo cơ chế kháng; với CRAB xâm lấn, ưu tiên sulbactam–durlobactam phối hợp carbapenem, còn lựa chọn khác chỉ là cầu nối nếu thuốc ưu tiên chưa sẵn có [2].

Phổ tác dụng và lựa chọn thuốc

Polymyxin có thể hoạt tính với CRE, DTR-Pseudomonas và CRAB, nhưng kháng tự nhiên gặp ở Proteus, Providencia, Morganella, Serratia và một số vi khuẩn khác. Không phủ Gram dương hoặc kỵ khí.

Đặc điểm	Colistin/CMS	Polymyxin B
Dạng dùng IV	Tiền thuốc CMS, chuyển thành colistin không ổn định	Thuốc hoạt tính trực tiếp
Nồng độ niệu	Có lợi hơn do CMS thải thận và tạo colistin trong niệu	Thấp hơn
Nhiễm hệ thống ngoài niệu	PK chậm/biến thiên	Thường được đồng thuận ưu tiên hơn
Hiệu chỉnh thận	Bắt buộc cho liều duy trì CMS	Đồng thuận không giảm liều thường quy theo thận, nhưng độc thận vẫn phải theo dõi [1]

Đồng thuận quốc tế ưu tiên polymyxin B cho nhiễm hệ thống không phải đường niệu và colistin cho UTI khi còn chỉ định [1]. Mọi lựa chọn phải dựa kháng sinh đồ, vị trí, thuốc mới sẵn có và hội chẩn nhiễm.

Cơ chế, PK/PD và vấn đề xét nghiệm

Polymyxin mang điện dương gắn lipid A của lipopolysaccharide, thay thế Ca/Mg và làm màng vi khuẩn rò rỉ. Dị kháng và chọn lọc kháng trong điều trị khiến đơn trị dễ thất bại. Xét nghiệm độ nhạy polymyxin khó; broth microdilution là phương pháp tham chiếu, không dùng disk diffusion.

CLSI 2026 không có phân loại “nhạy” cho colistin hoặc polymyxin B; MIC ≤2 µg/mL được xếp trung gian, phản ánh giới hạn hiệu quả và độc tính [2]. Kết quả phải được vi sinh lâm sàng xác nhận trước quyết định nguy cơ cao.

Đánh giá trước khi dùng

Xác minh nhiễm thật, không phải cư trú; lấy cấy và MIC bằng phương pháp phù hợp.
Hỏi phòng xét nghiệm về carbapenemase và các beta-lactam mới còn hoạt tính.
Ghi cân nặng, creatinine/CrCl, nước tiểu, AKI/RRT, bệnh thần kinh và nhược cơ.
Rà vancomycin, aminoglycoside, amphotericin B, thuốc cản quang và thuốc độc thận khác.
Kiểm soát ổ: tháo catheter, dẫn lưu, phẫu thuật; không dùng polymyxin thay kiểm soát ổ.

Chuẩn hóa đơn vị và liều người lớn

Sai đơn vị CMS có thể gây quá liều tử vong. 1 triệu IU CMS xấp xỉ 33 mg colistin base activity (CBA); 1 mg CBA xấp xỉ 30.000 IU. Đơn thuốc phải ghi đồng thời tên hoạt chất, dạng CMS, mg CBA và IU [1].

Thuốc	Liều tham khảo theo đồng thuận	Ghi chú
Colistin (CMS) liều nạp	300 mg CBA, xấp xỉ 9 triệu IU, IV trong 0,5–1 giờ	Không bỏ liều nạp vì suy thận; liều duy trì bắt đầu theo quy trình [1]
CMS duy trì	Chức năng thận bình thường thường 300–360 mg CBA/ngày, chia mỗi 12 giờ	Hiệu chỉnh nghiêm ngặt theo CrCl/RRT; TDM nếu có [1]
Polymyxin B liều nạp	2,0–2,5 mg/kg theo cân nặng thực IV trong 1 giờ	Xác nhận giới hạn liều ở béo phì với dược lâm sàng [1]
Polymyxin B duy trì	1,25–1,5 mg/kg IV mỗi 12 giờ	Không giảm liều thường quy chỉ theo thận trong đồng thuận; theo dõi độc tính [1]

Không quy đổi trực tiếp mg CMS sang mg colistin sulfate hay polymyxin B. Nhãn/chế phẩm giữa quốc gia có thể ghi khác; dược sĩ phải xác nhận lọ thuốc thực tế trước pha.

Nguyên tắc điều trị

Ưu tiên beta-lactam mới còn hoạt tính hơn polymyxin trong CRE/DTR-Pseudomonas; với CRAB ưu tiên phác đồ chứa sulbactam theo IDSA 2026 [2].
Nếu buộc dùng polymyxin, lựa chọn phối hợp dựa tác nhân, MIC và thuốc còn hoạt tính; không phối hợp tùy ý hai thuốc độc thận không hoạt tính.
Polymyxin khí dung không được ưu tiên thường quy. IDSA 2026 đã giảm mức phản đối tuyệt đối do có tín hiệu tăng khỏi lâm sàng, nhưng bằng chứng tử vong/độc tính và chuẩn hóa thiết bị vẫn hạn chế; chỉ cân nhắc cùng thuốc hệ thống với chuyên gia [2].
Thời gian ngắn nhất đủ cho hội chứng sau kiểm soát ổ; đánh giá thuốc mới hằng ngày.

Theo dõi và tiên lượng

Creatinine, nước tiểu, điện giải hằng ngày; ở sốc/AKI theo dõi thường xuyên hơn.
Khám thần kinh và sức cơ/nhịp thở mỗi ca; ghi thuốc giãn cơ.
TDM colistin/polymyxin B nếu có năng lực chuẩn hóa; SSC 2026 chỉ ủng hộ TDM kháng sinh theo từng ca [3].
Cấy lại khi bacteremia hoặc không đáp ứng; xem kết quả beta-lactam mới để chuyển thuốc ít độc hơn.

Tiên lượng dè dặt vì polymyxin thường dùng cho nhiễm cực kỳ kháng và bệnh nặng. Đạt liều không bảo đảm thành công; kiểm soát ổ, thuốc phối hợp thật sự hoạt tính và tránh độc tính quyết định kết cục.

Khi nào cần hội chẩn hoặc nhập ICU

Mọi chỉ định polymyxin IV nên có nhiễm–vi sinh–dược lâm sàng. Bắt buộc hội chẩn khi CRRT/ECMO, béo phì, CNS, khí dung/nội tủy, MIC không rõ hoặc không có thuốc phối hợp. Điều trị ICU nếu sốc, suy hô hấp, AKI tiến triển, yếu cơ hoặc độc thần kinh.

Các điểm thực hành quan trọng

Polymyxin là thuốc cứu vãn, không phải lựa chọn kinh nghiệm thường quy.
Luôn tìm beta-lactam mới hoạt tính và cơ chế kháng trước.
Ghi liều CMS bằng cả mg CBA và triệu IU.
1 triệu IU CMS ≈33 mg CBA; không quy đổi với polymyxin B.
Polymyxin B thường ưu tiên cho nhiễm hệ thống ngoài niệu; colistin cho UTI.
Liều nạp không được bỏ chỉ vì suy thận; liều duy trì CMS phải hiệu chỉnh.
MIC ≤2 µg/mL không được CLSI gọi là “nhạy”.
Theo dõi thận, thần kinh và hô hấp hằng ngày; hội chẩn cho mọi ca.

Tài liệu tham khảo

Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International consensus guidelines for the optimal use of the polymyxins. Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39. doi:10.1002/phar.2209. PMID: 30710469; PMCID: PMC7437259.
Tamma PD, Bonomo RA, Heil EL, Justo JA, Satlin MJ, Mathers AJ. IDSA 2026 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections [Internet]. Arlington: Infectious Diseases Society of America; 2026 [cited 2026 Aug 14]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance
Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52:863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560.