Aminoglycoside trong hồi sức tích cực

Định nghĩa và tổng quan

Aminoglycoside gồm gentamicin, tobramycin, amikacin và plazomicin. Thuốc gắn tiểu đơn vị 30S, gây đọc sai mRNA và diệt khuẩn nhanh phụ thuộc nồng độ, có hiệu ứng hậu kháng sinh. Vai trò ICU chủ yếu là một liều/phác đồ ngắn phối hợp trong nhiễm Gram âm nặng có nguy cơ kháng hoặc điều trị đích nhiễm khuẩn niệu do chủng chỉ còn nhạy; không nên dùng thường quy khi đã có beta-lactam an toàn và hoạt tính.

Aminoglycoside gần như chỉ phân bố ngoại bào, thấm phổi và một số mô không tốt, thải qua thận và có cửa sổ điều trị hẹp. Độc thận, độc tai không hồi phục và phong bế thần kinh–cơ là giới hạn chính [1].

Phổ tác dụng và vị trí trong điều trị

• Gentamicin/tobramycin: nhiều trực khuẩn Gram âm; tobramycin thường có hoạt tính tốt với Pseudomonas hơn gentamicin nhưng phải dựa kháng sinh đồ.
• Amikacin: bền với nhiều enzyme bất hoạt hơn, có thể còn nhạy khi gentamicin/tobramycin kháng.
• Không có hoạt tính đáng tin với kỵ khí; không dùng đơn trị cho nhiễm Gram dương. Liều thấp phối hợp “hiệp đồng” trong enterococcus/nội tâm mạc là chỉ định chuyên khoa riêng.
• ATS/IDSA khuyến cáo không dùng aminoglycoside đơn trị HAP/VAP do Pseudomonas; thấm phổi kém và độc tính làm thuốc kém hấp dẫn khi có lựa chọn khác [2].

IDSA 2026 cho phép một liều aminoglycoside trong một số UTI không biến chứng do ESBL-E và liều đầu có PK theo dõi cho cUTI; với nhiễm ngoài đường tiểu, lựa chọn phải cá thể hóa theo độ nặng, MIC và thuốc thay thế [3].

Sinh lý bệnh và PK/PD có ý nghĩa

Mục tiêu là đỉnh đủ cao so với MIC, sau đó nồng độ đáy rất thấp để hạn chế tích lũy ở vỏ thận và tai trong. Sốc, phù, hồi sức dịch làm tăng thể tích phân bố nên liều đầu quá thấp dễ thất bại; AKI hoặc giảm thanh thải làm kéo dài bán thải nên cần giãn khoảng cách/liều sau dựa nồng độ.

Liều một lần mỗi ngày thường khai thác diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và giảm thời gian phơi nhiễm đáy, nhưng không áp dụng máy móc cho thai kỳ, bỏng nặng, cổ trướng lớn, nội tâm mạc hiệp đồng, chức năng thận rất biến thiên hoặc RRT. Mọi phác đồ ICU cần quy trình dược động học tại chỗ.

Đánh giá trước khi dùng

1. Xác nhận có chỉ định thật và thuốc khác ít độc hơn có hoạt tính hay không.
2. Lấy cấy, xem MIC và vi sinh trước đây; không điều trị cư trú đường thở/niệu chỉ vì kháng sinh đồ còn “S”.
3. Cân người bệnh; ở béo phì dùng cân nặng hiệu chỉnh theo quy trình, không tự dùng tổng cân nặng cho mọi thuốc.
4. Đánh giá creatinine, CrCl, nước tiểu, AKI động, CRRT/ECMO, mất nước và thuốc độc thận/độc tai.
5. Hỏi giảm thính lực, ù tai, chóng mặt, bệnh thần kinh–cơ, nhược cơ và thuốc giãn cơ.

Liều người lớn tham khảo và TDM

Liều dưới đây là liều đầu ở người lớn chức năng thận bình thường cho hội chứng trong hướng dẫn IDSA 2026; các liều sau phải dựa dược động học, MIC và chức năng thận [3].

Không sao chép “mỗi 24 giờ” nếu chưa có nồng độ và chức năng thận ổn định. Thời điểm lấy mẫu phụ thuộc phác đồ: nồng độ ngẫu nhiên theo biểu đồ mở rộng khoảng cách khác với đỉnh/đáy của phác đồ chia liều. Ghi chính xác giờ bắt đầu–kết thúc truyền, giờ lấy mẫu và liều thực nhận; sai giờ làm TDM vô nghĩa.

Nguyên tắc điều trị

• Nếu dùng kinh nghiệm trong sốc có nguy cơ Gram âm kháng, chỉ dùng khi lợi ích phủ thêm vượt độc tính và dừng sớm khi beta-lactam hoạt tính đã xác định.
• Không dùng đơn trị cho pneumonia, bacteremia không kiểm soát ổ hoặc nhiễm CNS.
• Bảo đảm bù thể tích hợp lý, tránh phối hợp không cần thiết với vancomycin, amphotericin B, polymyxin, thuốc lợi tiểu quai hoặc thuốc độc thận khác.
• Với CRRT/ECMO, liều đầu thường vẫn nhằm đạt đỉnh nhưng khoảng cách/liều sau biến thiên lớn; hội chẩn dược lâm sàng và TDM.
• Kháng thuốc đa kháng không tự động biện minh cho điều trị kéo dài; thời gian theo ổ nhiễm và đáp ứng.

Độc tính và red flags

• AKI: creatinine tăng hoặc thiểu niệu—giữ liều tiếp theo, đo nồng độ, đánh giá thể tích và thuốc độc thận. Độc thận thường liên quan tích lũy và có thể hồi phục nếu phát hiện sớm.
• Độc tai/tiền đình: ù tai, nghe kém, chóng mặt, mất thăng bằng; tổn thương có thể không hồi phục—ngừng thuốc và đánh giá chuyên khoa [1].
• Phong bế thần kinh–cơ/suy hô hấp: yếu tăng nhanh, giảm thông khí, đặc biệt nhược cơ hoặc sau thuốc giãn cơ—ngừng thuốc, hỗ trợ hô hấp và xử trí hồi sức.
• Nồng độ còn cao trước liều kế tiếp: không tiêm theo lịch; giãn khoảng cách và tìm AKI/RRT thay đổi.
• Không cải thiện sau 24–48 giờ: xem lại hoạt tính, liều, ổ chưa dẫn lưu và chẩn đoán khác; nhãn amikacin yêu cầu đánh giá lại nếu không có đáp ứng rõ trong 3–5 ngày [1].

Theo dõi và tiên lượng

• Creatinine, nước tiểu và cân bằng dịch hằng ngày; thường xuyên hơn khi sốc/AKI.
• Nồng độ thuốc theo quy trình sau liều đầu; đo lại khi chức năng thận/RRT thay đổi.
• Hỏi triệu chứng tai–tiền đình hằng ngày; đo thính lực nếu điều trị kéo dài hoặc nguy cơ cao.
• Đánh giá cấy và xuống thang trong 24–72 giờ; dừng aminoglycoside nếu không còn cần phủ thêm.
• Theo dõi đáp ứng tại ổ nhiễm và kiểm soát ổ, không chỉ nhiệt độ hay bạch cầu.

Tiên lượng tốt nhất khi thuốc được dùng ngắn, đúng đích, đạt phơi nhiễm sớm và được dừng ngay khi có lựa chọn an toàn hơn. Nguy cơ độc thận tăng theo thời gian, phơi nhiễm tích lũy và phối hợp độc thận.

Khi nào cần hội chẩn hoặc nhập ICU

Hội chẩn nhiễm/dược lâm sàng khi cần hơn một liều ở bệnh nặng, AKI/CRRT/ECMO, béo phì cực độ, bỏng, thai kỳ, nội tâm mạc, vi khuẩn đa kháng hoặc không có TDM. Hội chẩn tai mũi họng khi triệu chứng tai–tiền đình. Nhập/duy trì ICU nếu sốc, suy hô hấp, phong bế thần kinh–cơ hoặc AKI nặng.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Aminoglycoside không phải thuốc “phối hợp cho chắc” thường quy.
2. Liều đầu phải đủ theo cân nặng và thể tích phân bố; liều sau theo PK và thận.
3. Ghi giờ truyền và giờ lấy mẫu chính xác.
4. Không dùng đơn trị HAP/VAP do Pseudomonas.
5. Rà thuốc độc thận/độc tai và chức năng thận mỗi ngày.
6. Ù tai, chóng mặt hoặc giảm thính lực là tín hiệu ngừng và đánh giá ngay.
7. Không cho liều kế tiếp khi nồng độ còn cao hoặc AKI đang tiến triển.
8. Dừng sớm khi đã có beta-lactam hoạt tính và an toàn hơn.

Tài liệu tham khảo

1. National Library of Medicine. DailyMed: Amikacin sulfate injection—prescribing information [Internet]. Bethesda: NLM; updated 2024 Apr 8 [cited 2026 Aug 14]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=0b56f6df-a05d-4520-8bf0-d7cefe20f6ad
2. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by IDSA and ATS. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353. PMID: 27418577. https://www.idsociety.org/practice-guideline/hap_vap/
3. Tamma PD, Bonomo RA, Heil EL, Justo JA, Satlin MJ, Mathers AJ. IDSA 2026 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections [Internet]. Arlington: Infectious Diseases Society of America; 2026 [cited 2026 Aug 14]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance