Glycopeptide trong hồi sức tích cực

Định nghĩa và tổng quan

Glycopeptide ức chế tổng hợp vách tế bào Gram dương. Vancomycin là thuốc chính trong ICU; teicoplanin được dùng ở nhiều quốc gia nhưng dữ liệu liều và TDM phụ thuộc chế phẩm/cơ sở. Vancomycin IV thường dùng cho MRSA và các nhiễm Gram dương nặng nhạy cảm; không có hoạt tính với Gram âm. Vancomycin uống điều trị nhiễm Clostridioides difficile tại lòng ruột nhưng không tạo nồng độ hệ thống đủ để điều trị bacteremia.

Với HAP/VAP do MRSA, ATS/IDSA khuyến cáo vancomycin hoặc linezolid; lựa chọn dựa chức năng thận, huyết học, tương tác serotonergic, vị trí nhiễm và chi phí [1]. Khi MSSA đã được xác nhận, beta-lactam kháng tụ cầu như oxacillin/nafcillin hoặc cefazolin thường ưu tiên hơn vancomycin.

Dịch tễ, chỉ định và yếu tố nguy cơ

Phủ MRSA kinh nghiệm nên dựa nguy cơ cá nhân và dịch tễ đơn vị, không dựa riêng vào “đang nằm ICU”. Các yếu tố có giá trị gồm MRSA trước đây/hiện tại, dùng kháng sinh IV gần đây, tỷ lệ MRSA cao hoặc không rõ, viêm phổi hoại tử sau cúm, nhiễm catheter/da mô mềm mủ và mức độ nặng. Cấy sàng lọc mũi âm tính có thể hỗ trợ ngừng phủ MRSA trong viêm phổi khi xét nghiệm địa phương có giá trị dự báo âm cao, nhưng không thay thế cấy bệnh phẩm hoặc đánh giá ổ khác.

Cơ chế và PK/PD

Vancomycin gắn đầu D-Ala-D-Ala của tiền chất peptidoglycan. Chỉ số hiệu quả quan trọng là AUC24/MIC. Đồng thuận ASHP/IDSA/PIDS/SIDP 2020 khuyến cáo AUC24/MIC 400–600 mg·giờ/L, giả định MIC bằng broth microdilution 1 mg/L, cho nhiễm MRSA nặng; theo dõi chỉ bằng đáy 15–20 mg/L làm tăng phơi nhiễm và độc thận, nên không còn là chiến lược ưu tiên [2].

Thể tích phân bố tăng trong sốc khiến cần liều nạp; thanh thải gần như phụ thuộc thận làm liều duy trì biến đổi lớn. AUC nên đạt sớm trong 24–48 giờ, ưu tiên mô hình Bayes hoặc hai nồng độ theo quy trình đã thẩm định [2].

Tiếp cận chẩn đoán

1. Lấy hai bộ cấy máu và bệnh phẩm ổ nhiễm trước thuốc nếu không trì hoãn điều trị.
2. Phân biệt MRSA thật với coagulase-negative staphylococci nhiễm bẩn; xem số chai dương, thời gian dương, catheter và lâm sàng.
3. Nếu cấy máu S. aureus: cấy lại cho đến sạch, tìm ổ sâu, đánh giá catheter, xương khớp và siêu âm tim theo nguy cơ; đây không phải tình huống chỉ “đủ 7 ngày”.
4. Ghi cân nặng thực, creatinine/CrCl, nước tiểu, RRT, thuốc độc thận, thính lực nền và tiền sử phản ứng truyền.
5. Xác nhận MIC bằng phương pháp phòng xét nghiệm; không tự diễn giải AUC/MIC với MIC từ phương pháp không tương đương.

Liều và cách dùng vancomycin IV

Ở người lớn chức năng thận bình thường, nhãn thuốc nêu 2 g/ngày chia 500 mg mỗi 6 giờ hoặc 1 g mỗi 12 giờ, nhưng ICU nên dùng liều theo cân nặng và AUC [3].

Truyền liên tục có thể dùng theo quy trình chuyên khoa nhưng mục tiêu và lấy mẫu khác truyền ngắt quãng. Teicoplanin cần nhiều liều nạp để đạt nồng độ sớm và TDM theo bệnh cảnh; không sao chép liều vancomycin.

Độc tính và red flags

• Phản ứng truyền vancomycin: đỏ/ngứa mặt–cổ–thân trên, đôi khi tụt huyết áp, liên quan tốc độ/nồng độ. Ngừng truyền, đánh giá đường thở–huyết động; sau ổn định có thể truyền chậm hơn theo chỉ định. Phân biệt với phản vệ có co thắt phế quản, phù mạch hoặc sốc [3].
• AKI: creatinine tăng, thiểu niệu, AUC cao; nguy cơ tăng ở bệnh nặng, mất nước, phơi nhiễm kéo dài và phối hợp thuốc độc thận. Nhãn cập nhật ghi nhận AKI tăng khi dùng cùng piperacillin–tazobactam; theo dõi sát và cân nhắc lựa chọn khác khi hợp lý [3].
• Độc tai: ù tai, chóng mặt hoặc giảm thính lực—ngừng đánh giá, nhất là khi phối hợp aminoglycoside.
• Giảm bạch cầu/tiểu cầu khi kéo dài; SCAR như DRESS/SJS/TEN cần ngừng ngay.
• Bacteremia MRSA còn dương: kiểm soát ổ thất bại, catheter/nội tâm mạc/áp-xe hoặc phơi nhiễm không đủ; hội chẩn khẩn, không chỉ tăng đáy.

Theo dõi, đáp ứng và tiên lượng

• Đo AUC sớm 24–48 giờ; lặp khi thay đổi liều, chức năng thận, RRT, thể tích dịch hoặc tình trạng huyết động [2].
• Creatinine và nước tiểu hằng ngày ở ICU, thường xuyên hơn khi sốc/AKI; rà thuốc độc thận.
• Theo dõi nhiệt độ, huyết động, bạch cầu, ổ nhiễm và cấy máu lại khi bacteremia.
• Công thức máu hằng tuần nếu điều trị kéo dài; đánh giá thính lực khi triệu chứng hoặc nguy cơ cao.
• Ngừng phủ MRSA sớm nếu bằng chứng vi sinh và lâm sàng không ủng hộ; chuyển sang beta-lactam nếu MSSA.

Tiên lượng bacteremia MRSA phụ thuộc sạch máu nhanh, kiểm soát ổ và loại trừ nội tâm mạc/ổ di căn. AUC đạt đích là điều kiện cần nhưng không thay thế dẫn lưu, tháo catheter hoặc phẫu thuật.

Khi nào cần hội chẩn hoặc nhập ICU

Hội chẩn nhiễm với mọi bacteremia S. aureus, nội tâm mạc, viêm màng não, nhiễm vật liệu cấy ghép, MRSA MIC cao/không đáp ứng, AKI tiến triển, CRRT/ECMO hoặc khó đạt AUC. Điều trị ICU khi sốc, suy hô hấp, phản vệ, AKI nặng, rối loạn ý thức hoặc cần kiểm soát ổ khẩn.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Vancomycin chỉ phủ Gram dương; luôn bảo đảm phủ Gram âm khi hội chứng yêu cầu.
2. Dùng liều nạp theo cân nặng thực ở bệnh nặng, rồi cá thể hóa liều duy trì.
3. Mục tiêu nhiễm MRSA nặng là AUC24/MIC 400–600, không phải đáy 15–20 đơn độc.
4. Đạt AUC trong 24–48 giờ và đo lại khi PK thay đổi.
5. Truyền ít nhất 60 phút, liều lớn lâu hơn; phản ứng truyền không đồng nghĩa phản vệ.
6. Theo dõi thận mỗi ngày và rà thuốc độc thận.
7. MSSA nên xuống thang sang beta-lactam thích hợp.
8. Cấy máu S. aureus cần tìm ổ sâu và xác nhận sạch máu.

Tài liệu tham khảo

1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by IDSA and ATS. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353. PMID: 27418577. https://www.idsociety.org/practice-guideline/hap_vap/
2. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a revised consensus guideline and review. Clin Infect Dis. 2020;71(6):1361-1364. doi:10.1093/cid/ciaa303. PMID: 32658968.
3. National Library of Medicine. DailyMed: Vancomycin injection—prescribing information, revised May 2025 [Internet]. Bethesda: NLM; 2025 [cited 2026 Aug 14]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=99e523d8-9bde-43cb-8434-497015e5dcbd