HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Carbapenem trong hồi sức tích cực

Định nghĩa và tổng quan

Carbapenem là beta-lactam phổ rộng, bền với nhiều ESBL và AmpC. Meropenem, imipenem–cilastatin và ertapenem thường gặp nhất; doripenem ít dùng hơn. Đây là thuốc quan trọng cho nhiễm Gram âm nặng nhưng không phải “kháng sinh mạnh nhất” để dùng mặc định: lạm dụng thúc đẩy Enterobacterales kháng carbapenem (CRE), Pseudomonas kháng khó điều trị và CRAB.

Meropenem/imipenem phủ nhiều Gram âm, Pseudomonas, kỵ khí và một phần Gram dương; không phủ MRSA. Ertapenem dùng mỗi ngày nhưng không có hoạt tính tin cậy với Pseudomonas, Acinetobacter hoặc enterococcus. IDSA 2026 xem carbapenem là lựa chọn quan trọng cho nhiễm ESBL xâm lấn, nhưng khi đã kháng carbapenem phải ưu tiên thuốc mới theo loại carbapenemase và kháng sinh đồ thay vì chỉ tăng liều carbapenem [1].

Khi nào nên nghĩ đến carbapenem

Sepsis/sốc nhiễm khuẩn có nguy cơ ESBL cao: tiền sử cấy ESBL, dùng cephalosporin/fluoroquinolone gần đây, nằm viện kéo dài hoặc dịch tễ đơn vị phù hợp.
Nhiễm ESBL ngoài bàng quang, đặc biệt bacteremia, viêm phổi, ổ bụng hoặc người bệnh nặng, sau khi đã xác nhận nhạy [1].
Nhiễm đa vi khuẩn nặng cần đồng thời Gram âm và kỵ khí, khi phác đồ hẹp hơn không phù hợp.
Viêm màng não do tác nhân nhạy: meropenem là thuốc có thể dùng theo phác đồ chuyên biệt.

Không dùng carbapenem chỉ vì sốt kéo dài, cấy đàm có trực khuẩn Gram âm nhưng không có viêm phổi, hoặc cấy nước tiểu qua sonde không triệu chứng. Nhiễm CRE, CRAB hay DTR-Pseudomonas cần xác định cơ chế kháng và hội chẩn sớm [1].

Cơ chế và PK/PD

Carbapenem gắn protein gắn penicillin và diệt khuẩn phụ thuộc thời gian. Tăng thể tích phân bố, tăng thanh thải thận, CRRT và ECMO làm giảm phơi nhiễm; suy thận làm tích lũy và tăng độc thần kinh. SSC 2026 khuyến cáo liều nạp đầy đủ rồi truyền kéo dài liều duy trì beta-lactam ở sepsis/sốc nhiễm khuẩn [2].

Carbapenem bị carbapenemase thủy phân: KPC, metallo-beta-lactamase như NDM/VIM/IMP, và một số OXA. Loại enzyme quyết định thuốc: ví dụ KPC thường hướng tới meropenem–vaborbactam hoặc ceftazidime–avibactam; NDM hướng tới aztreonam–avibactam hoặc ceftazidime–avibactam phối hợp aztreonam theo IDSA 2026 [1]. Các lựa chọn này không hoán đổi tùy tiện.

Tiếp cận chẩn đoán trước và trong điều trị

Lấy cấy máu và bệnh phẩm ổ nhiễm trước liều đầu nếu không gây chậm trễ.
Xem tất cả định danh/MIC 12 tháng, kháng sinh 3 tháng, ổ nhiễm và kháng sinh đồ ICU.
Đề nghị xét nghiệm carbapenemase khi có CRE hoặc khi kết quả sẽ thay đổi thuốc.
Đánh giá dẫn lưu ổ bụng, tháo catheter, giải phóng tắc nghẽn tiết niệu hoặc phẫu thuật; kháng sinh không bù được kiểm soát ổ kém.
Tính CrCl, ghi phương thức RRT, cân nặng, albumin, bệnh thần kinh/co giật và thuốc đang dùng, đặc biệt valproate.

Liều người lớn tham khảo

Áp dụng khi chức năng thận–gan bình thường; phải hiệu chỉnh theo nhãn thuốc, dược thư cơ sở, MIC, CRRT/ECMO và ổ nhiễm.

Thuốc	Liều tham khảo trong nhiễm nặng	Điểm cần nhớ
Meropenem	1–2 g IV mỗi 8 giờ, truyền 3 giờ nếu khả thi	IDSA 2026 ưu tiên 2 g cho béo phì, nhiễm CNS, ECMO hoặc CrCl ≥130 mL/phút [1]
Imipenem–cilastatin	500 mg thành phần imipenem IV mỗi 6 giờ truyền 3 giờ; phương án khác tùy CrCl/MIC	Nguy cơ co giật cao hơn khi tích lũy; luôn đọc liều theo thành phần imipenem [1]
Ertapenem	1 g IV mỗi 24 giờ	Không dùng khi cần phủ Pseudomonas/Acinetobacter; cân nhắc phơi nhiễm không đủ ở người bệnh ICU giảm albumin/béo phì [1]

Nhãn meropenem yêu cầu giảm liều khi CrCl ≤50 mL/phút. Không đợi “đủ 24 giờ” mới hiệu chỉnh nếu chức năng thận thay đổi nhanh, nhưng cũng không giảm liều nạp ban đầu trong sốc chỉ dựa vào một creatinine đơn lẻ [3].

Điều trị theo kiểu kháng thuốc

ESBL: carbapenem thường là lựa chọn ưu tiên cho nhiễm ngoài đường tiểu hoặc bệnh nặng; ertapenem chỉ phù hợp khi ổn định, không cần phủ Pseudomonas và PK bảo đảm [1].
AmpC: cefepime nhạy cảm có thể giúp tránh carbapenem; lựa chọn dựa vi khuẩn, MIC và mức độ nặng [1].
CRE: dùng thuốc mới dựa carbapenemase; không phối hợp kéo dài aminoglycoside/polymyxin nếu đã có một beta-lactam mới hoạt tính, trừ chỉ định chuyên gia.
CRAB: IDSA 2026 ưu tiên sulbactam–durlobactam phối hợp carbapenem; các phác đồ khác chỉ là cầu nối khi thuốc ưu tiên chưa sẵn có. Không còn khuyến nghị dùng meropenem/imipenem truyền kéo dài như thành phần thường quy cho CRAB, ngoại trừ carbapenem đi cùng sulbactam–durlobactam [1].

Xuống thang sang beta-lactam hẹp hơn hoặc thuốc uống nhạy khi huyết động ổn, kiểm soát ổ đạt, hấp thu tốt và vị trí nhiễm cho phép. Không cần kéo dài hơn chỉ vì vi khuẩn đa kháng; thời gian chủ yếu theo hội chứng, kiểm soát ổ và đáp ứng [1,2].

Độc tính và red flags

Co giật, giật cơ, lú lẫn mới xuất hiện: nghĩ tích lũy, đặc biệt imipenem, suy thận, tổn thương CNS hoặc liều cao; ngừng/hiệu chỉnh và đánh giá EEG.
Valproate: meropenem và các carbapenem làm giảm nhanh nồng độ valproate, gây co giật đột phá; phối hợp thường không thể khắc phục chỉ bằng tăng valproate và nên tránh [3].
Phản vệ hoặc SCAR: ngừng thuốc và xử trí khẩn; không thử lại nếu SJS/TEN/DRESS.
Tiêu chảy nặng/viêm đại tràng do C. difficile, giảm bạch cầu/tiểu cầu, tăng men gan và viêm tĩnh mạch.
Thất bại huyết động hoặc cấy máu còn dương sau 48–72 giờ: tìm thuốc không hoạt tính, ổ chưa kiểm soát, PK không đủ, nhiễm nấm hoặc chẩn đoán khác.

Theo dõi và tiên lượng

Hằng ngày: chức năng thận, tri giác, co giật/giật cơ, công thức máu khi kéo dài, gan và tiêu hóa.
Đánh giá vi sinh ở 24–72 giờ; thu hẹp phổ ngay khi có thể.
Cấy máu lại khi bacteremia do tác nhân nguy cơ, viêm nội tâm mạc, catheter, không cải thiện hoặc theo yêu cầu hội chứng.
TDM beta-lactam nếu có thể ở CRRT/ECMO, tăng thanh thải thận, béo phì, MIC sát ngưỡng hoặc nghi độc tính.

Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu độ nặng, thời gian có thuốc hoạt tính và kiểm soát ổ. Mở rộng sang carbapenem không khắc phục được dẫn lưu muộn, thuốc không thấm ổ hoặc cấy chỉ phản ánh cư trú.

Khi nào cần hội chẩn hoặc nhập ICU

Hội chẩn nhiễm–vi sinh–dược lâm sàng với mọi CRE/CRAB/DTR-Pseudomonas, nghi carbapenemase, viêm màng não/nội tâm mạc, CRRT/ECMO, dị ứng beta-lactam nặng, co giật hoặc thất bại điều trị. Người bệnh sốc, cần thở máy/vận mạch, rối loạn tri giác hay kiểm soát ổ khẩn phải điều trị ICU.

Các điểm thực hành quan trọng

Carbapenem là thuốc bảo tồn, không phải phản xạ cho mọi sốt ICU.
ESBL xâm lấn thường cần carbapenem; piperacillin–tazobactam không thay thế mặc định.
Ertapenem không phủ Pseudomonas, Acinetobacter hoặc enterococcus.
Luôn dùng liều nạp rồi mới hiệu chỉnh liều duy trì; ưu tiên truyền kéo dài khi phù hợp.
Giảm liều theo chức năng thận và theo dõi độc thần kinh.
Tránh phối hợp carbapenem với valproate.
CRE cần xác định cơ chế kháng và thuốc mới phù hợp, không chỉ tăng meropenem.
Kiểm soát ổ và xuống thang hằng ngày là bắt buộc.

Tài liệu tham khảo

Tamma PD, Bonomo RA, Heil EL, Justo JA, Satlin MJ, Mathers AJ. IDSA 2026 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections [Internet]. Arlington: Infectious Diseases Society of America; 2026 [cited 2026 Aug 14]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance
Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52:863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560.
National Library of Medicine. DailyMed: Meropenem for injection—prescribing information [Internet]. Bethesda: NLM; 2021 [cited 2026 Aug 14]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=12714f80-d6e5-4453-b66c-62f57c16ddfc