Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong ICU
Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng
Sử dụng kháng sinh trong ICU là quá trình liên tục: nhận diện sepsis và ổ nhiễm, lấy bệnh phẩm, chọn phác đồ kinh nghiệm đúng phổ–đúng liều–đúng thời điểm, kiểm soát ổ, sau đó đánh giá lại, xuống thang và dừng đúng lúc. Mục tiêu kép là cứu người bệnh nhiễm khuẩn nặng và giảm độc tính, Clostridioides difficile và kháng thuốc.
Chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện (antibiotic stewardship) không chỉ là “hạn chế thuốc”. CDC nêu bảy yếu tố cốt lõi: cam kết lãnh đạo, trách nhiệm, chuyên môn dược, hành động, theo dõi, báo cáo và đào tạo; các can thiệp trọng tâm gồm phê duyệt trước hoặc rà soát tiến cứu kèm phản hồi [1].
Nhận diện sepsis và chẩn đoán nhiễm khuẩn
Sepsis là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng mất điều hòa với nhiễm trùng. Không một biomarker, qSOFA, CRP hay PCT đơn độc nào xác nhận hoặc loại trừ sepsis. SSC 2026 ưu tiên NEWS/NEWS2, MEWS hoặc SIRS hơn qSOFA nếu dùng một công cụ sàng lọc đơn lẻ [2].
Thời điểm dùng kháng sinh
| Phân tầng SSC 2026 | Hành động |
|---|---|
| Có thể/có khả năng/chắc chắn sốc nhiễm khuẩn | Dùng kháng sinh ngay, lý tưởng trong 1 giờ từ nhận diện [2] |
| Sepsis có khả năng/chắc chắn, không sốc | Dùng ngay, lý tưởng trong 1 giờ [2] |
| Có thể sepsis, không sốc | Điều tra nhanh có giới hạn thời gian; nếu còn nghi nhiễm, dùng trong 3 giờ từ lúc nghi đầu tiên [2] |
| Khả năng nhiễm thấp, không sốc | Có thể trì hoãn kháng sinh nhưng phải theo dõi sát và đánh giá lại [2] |
PCT không nên quyết định bắt đầu kháng sinh. Lấy cấy máu càng sớm càng tốt, lý tưởng trước thuốc, nhưng không làm chậm điều trị ở sốc [2].
Bệnh phẩm và kiểm soát ổ
Trước liều đầu nếu có thể:
- Hai bộ cấy máu từ hai vị trí; nếu nghi catheter, lấy ngoại vi và từ catheter theo quy trình.
- Bệnh phẩm đúng ổ: đàm chất lượng, nước tiểu sau thay sonde khi phù hợp, dịch màng phổi/ổ bụng/khớp, PCR virus hoặc kháng nguyên theo hội chứng.
- Hình ảnh có mục tiêu; tránh “quét” xét nghiệm không thay đổi xử trí.
Phân biệt nhiễm với cư trú/nhiễm bẩn. Cấy nước tiểu qua sonde, dịch hút nội khí quản hoặc catheter tip dương không tự tạo chỉ định. Kháng sinh không thay thế dẫn lưu, tháo catheter, giải phóng tắc nghẽn hoặc cắt lọc. SSC 2026 gợi ý kiểm soát ổ sớm, lý tưởng trong 6 giờ từ chẩn đoán sepsis/sốc nếu ổ cần can thiệp [2].
Chọn phác đồ kinh nghiệm
Trả lời sáu câu hỏi:
- Ổ nhiễm nào và thuốc có thấm tới đó không?
- Mức độ nặng và miễn dịch ra sao?
- Vi sinh/MIC của người bệnh trong 12 tháng?
- Kháng sinh trong 3 tháng và thời gian nằm viện?
- Kháng sinh đồ ICU và dịch tễ bùng phát?
- Dị ứng thật, thận–gan, cân nặng, thai kỳ, QT, tương tác và RRT/ECMO?
SSC 2026 chỉ khuyến cáo phủ kinh nghiệm tác nhân MDR cụ thể khi nguy cơ cao: đã cư trú/nhiễm tác nhân đó, dùng phổ rộng kéo dài hoặc nằm lâu tại đơn vị có tỷ lệ cao; nguy cơ thấp thì tránh phủ MDR [2]. IDSA 2026 cũng nhấn mạnh vi sinh 12 tháng, phơi nhiễm kháng sinh 3 tháng và kháng sinh đồ địa phương [3].
Không thêm phủ kỵ khí nếu không có nguy cơ. Các ổ gợi ý kỵ khí gồm ổ bụng, sản–phụ khoa sâu, mô mềm hoại tử, đầu–cổ và áp-xe/empyema CNS [2]. Không phủ nấm kinh nghiệm thường quy; chỉ cân nhắc khi suy giảm miễn dịch, kháng sinh/nằm viện kéo dài hoặc ổ bụng nguy cơ.
Liều ban đầu và tối ưu PK/PD
- Liều nạp: dựa thể tích phân bố và mức độ nặng; không giảm liều nạp chỉ vì suy thận. Hiệu chỉnh liều duy trì theo CrCl, nước tiểu, AKI động và RRT.
- Beta-lactam: sau liều nạp, SSC 2026 khuyến cáo mạnh truyền kéo dài liều duy trì. Kiểm tra độ ổn định, tương thích và đường truyền [2]. BLING III không đạt khác biệt có ý nghĩa về tử vong 90 ngày nhưng tăng khỏi lâm sàng; phân tích gộp ủng hộ lợi ích khả dĩ [4,5].
- AUC/TDM: vancomycin AUC, aminoglycoside, azole và một số beta-lactam/polymyxin cần theo dõi theo ca. SSC 2026 chỉ khuyến cáo TDM chọn lọc do bằng chứng không đồng đều [2].
- Béo phì/CRRT/ECMO/tăng thanh thải thận: hội chẩn dược lâm sàng; không dùng bảng liều thận ổn định cho AKI đang biến đổi.
Antibiotic time-out và xuống thang
Thực hiện time-out có cấu trúc sau 24–48 giờ và hằng ngày:
| Câu hỏi | Hành động |
|---|---|
| Còn bằng chứng nhiễm khuẩn không? | Dừng nếu chẩn đoán khác hợp lý và người bệnh ổn |
| Tác nhân/MIC là gì? | Chuyển thuốc hẹp nhất đạt ổ nhiễm |
| Có thuốc trùng phổ không? | Dừng phủ kép/MRSA/kỵ khí không cần |
| Ổ đã kiểm soát chưa? | Dẫn lưu, tháo catheter, hội chẩn ngoại khoa |
| Đường uống khả thi? | Chuyển khi ổn định, hấp thu tốt, chủng nhạy, thuốc đạt ổ [3] |
| Ngày dừng là ngày nào? | Ghi chỉ định, liều, đường dùng và thời gian dự kiến |
SSC 2026 khuyến cáo mạnh xuống thang khi đã có tác nhân và kháng sinh đồ; vẫn gợi ý xuống thang khi cấy cuối cùng âm tính. Sau kiểm soát ổ đầy đủ, ưu tiên liệu trình ngắn hơn. PCT kết hợp lâm sàng có thể hỗ trợ dừng khi thời gian tối ưu chưa rõ, không thay đánh giá ổ nhiễm [2].
Theo dõi đáp ứng, độc tính và tiên lượng
Đáp ứng
- Huyết động, liều vận mạch, lactate theo chỉ định, tri giác, oxy hóa/thông khí, nước tiểu và SOFA theo xu hướng.
- Dấu tại ổ nhiễm và kết quả kiểm soát ổ; cấy máu lặp trong S. aureus, Candida, nội tâm mạc, catheter hoặc bacteremia dai dẳng.
- Không dùng sốt, bạch cầu, CRP/PCT đơn độc để tuyên bố thất bại.
Độc tính hằng ngày
- Thận: vancomycin, aminoglycoside, polymyxin, amphotericin và beta-lactam tích lũy.
- Thần kinh/QT/huyết học/gan: cefepime, fluoroquinolone/macrolide, linezolid, azole.
- Tiêu chảy, phát ban, tương tác, natri/dịch và biến cố đường truyền.
Theo dõi sau ICU gồm tái khám nhiễm ổ sâu, rà lại nhãn dị ứng, phục hồi chức năng và giáo dục người bệnh. Tiên lượng cải thiện khi thuốc hoạt tính và kiểm soát ổ sớm; phổ rộng kéo dài không bảo đảm sống còn và tăng biến cố.
Khi nào cần hội chẩn hoặc chuyển ICU
Hội chẩn nhiễm/dược lâm sàng sớm khi sốc, CNS/nội tâm mạc, S. aureus hoặc Candida trong máu, CRE/CRAB/DTR-Pseudomonas/VRE, giảm bạch cầu hạt, ghép, CRRT/ECMO, dị ứng nặng hoặc thất bại 48–72 giờ. SSC 2026 gợi ý người bệnh sepsis/sốc cần ICU nên được nhận ICU trong 6 giờ [2].
Các điểm thực hành quan trọng
- Sốc nhiễm khuẩn: cấy ngay nhưng kháng sinh lý tưởng trong 1 giờ.
- Có thể sepsis không sốc: điều tra nhanh; không biến mọi sốt thành “kháng sinh trong 1 giờ”.
- Chọn kinh nghiệm theo ổ, dữ liệu cá nhân và kháng sinh đồ ICU.
- Liều nạp đầy đủ; hiệu chỉnh liều duy trì theo thận/RRT.
- Beta-lactam liều duy trì nên truyền kéo dài sau liều nạp khi phù hợp.
- Kiểm soát ổ lý tưởng trong 6 giờ nếu cần can thiệp.
- Time-out 24–48 giờ, rồi xuống thang mỗi ngày.
- PCT hỗ trợ dừng ở ca chọn lọc, không quyết định bắt đầu.
- Ghi rõ chỉ định, liều, đường dùng và ngày đánh giá/dừng.
- Stewardship tốt là điều trị đúng và sớm cho người cần, đồng thời dừng sớm ở người không cần.
Tài liệu tham khảo
- Centers for Disease Control and Prevention. Core elements of hospital antibiotic stewardship programs [Internet]. Atlanta: CDC; updated 2025 Sep 15 [cited 2026 Aug 14]. https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/hospital.html
- Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52:863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. https://doi.org/10.1007/s00134-026-08361-1
- Tamma PD, Bonomo RA, Heil EL, Justo JA, Satlin MJ, Mathers AJ. IDSA 2026 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections [Internet]. Arlington: Infectious Diseases Society of America; 2026 [cited 2026 Aug 14]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance
- Dulhunty JM, Brett SJ, De Waele JJ, et al. Continuous vs intermittent β-lactam antibiotic infusions in critically ill patients with sepsis: the BLING III randomized clinical trial. JAMA. 2024;332(8):629-637. doi:10.1001/jama.2024.9779. PMID: 38864155.
- Abdul-Aziz MH, Hammond NE, Brett SJ, et al. Prolonged vs intermittent infusions of β-lactam antibiotics in adults with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2024;332(8):638-648. doi:10.1001/jama.2024.9803. PMID: 38864162.