Beta-lactam trong hồi sức tích cực

Định nghĩa và tổng quan

Beta-lactam ức chế tổng hợp vách tế bào và diệt khuẩn theo thời gian. Bài này tập trung vào penicillin, phối hợp beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase, cephalosporin và aztreonam; carbapenem được trình bày riêng. Đây là trụ cột điều trị nhiều nhiễm khuẩn nặng vì phổ thuốc đa dạng, hiệu quả tốt và nhìn chung ít độc tính hơn aminoglycoside hoặc polymyxin.

Hiệu quả phụ thuộc chủ yếu vào thời gian nồng độ thuốc tự do cao hơn MIC (fT>MIC). Ở người bệnh ICU, tăng thể tích phân bố, tăng thanh thải thận, giảm albumin, suy thận, CRRT và ECMO làm nồng độ khó dự đoán. SSC 2026 khuyến cáo mạnh dùng truyền kéo dài cho liều duy trì beta-lactam sau một liều nạp ban đầu ở sepsis hoặc sốc nhiễm khuẩn [1].

Phổ tác dụng và lựa chọn thực hành

ESBL làm bất hoạt phần lớn penicillin, cephalosporin và aztreonam; carbapenem thường còn hoạt tính. IDSA 2026 dùng ceftriaxone MIC ≥4 µg/mL ở E. coli, K. pneumoniae hoặc K. oxytoca như dấu gợi ý ESBL trong bối cảnh phù hợp, nhưng quyết định phải dựa vào định danh, MIC, vị trí nhiễm và kháng sinh đồ [2]. AmpC cảm ứng có thể làm thất bại ceftriaxone trong nhiễm khuẩn xâm lấn; cefepime thường bền hơn, nhưng phải dùng đúng liều và xác nhận nhạy cảm [2].

Sinh lý bệnh và PK/PD có ý nghĩa

Beta-lactam gắn các protein gắn penicillin, ngăn liên kết chéo peptidoglycan và gây ly giải vi khuẩn đang nhân lên. Vì hiệu quả phụ thuộc thời gian, chia liều ngắn hơn hoặc truyền 3–4 giờ/ liên tục giúp kéo dài fT>MIC. Truyền kéo dài không đồng nghĩa giảm tổng liều và luôn cần liều nạp đúng, truyền tương thích, ổn định dung dịch và đường truyền phù hợp.

Trong BLING III, truyền liên tục piperacillin–tazobactam hoặc meropenem không làm giảm có ý nghĩa thống kê tử vong 90 ngày so với truyền ngắt quãng, nhưng tăng tỷ lệ khỏi lâm sàng; phân tích gộp song hành nghiêng về lợi ích của truyền kéo dài. Bằng chứng này cùng dữ liệu PK/PD đã được SSC 2026 chuyển thành khuyến cáo truyền kéo dài liều duy trì [1,3,4].

Đánh giá trước khi dùng và chẩn đoán liên quan

1. Xác định hội chứng và ổ nhiễm; lấy ít nhất hai bộ cấy máu cùng bệnh phẩm đúng ổ trước kháng sinh nếu không làm chậm điều trị.
2. Xem vi sinh 12 tháng gần đây, kháng sinh 3 tháng gần đây, thời gian nằm viện, thủ thuật/xâm lấn và kháng sinh đồ ICU [2].
3. Ghi rõ phản ứng “dị ứng”: thuốc, thời điểm, triệu chứng, mức độ, xử trí. Buồn nôn hoặc tiền sử gia đình không phải dị ứng.
4. Đánh giá creatinine, CrCl theo phương pháp của cơ sở, cân nặng, gan–mật, công thức máu, thần kinh nền và phương thức lọc máu.
5. Phân biệt nhiễm khuẩn với cư trú: cấy đàm/ống nội khí quản, nước tiểu qua sonde hay vết loét dương tính không tự chứng minh nhiễm trùng.

Liều người lớn thường gặp

Các liều dưới đây dành cho nhiễm khuẩn nặng ở người lớn có chức năng thận–gan bình thường; phải hiệu chỉnh theo dược thư bệnh viện, MIC, béo phì, CRRT/ECMO và ổ nhiễm.

Không trì hoãn liều nạp chỉ vì đang chờ creatinine ở người bệnh sốc; điều chỉnh liều duy trì ngay khi có dữ liệu. TDM beta-lactam có thể hữu ích khi PK rất biến thiên, MIC sát ngưỡng, CRRT/ECMO, béo phì, tăng thanh thải thận hoặc độc tính, nhưng SSC 2026 chỉ khuyến nghị cá thể hóa do bằng chứng kết cục còn chưa chắc chắn [1].

Độc tính, tương tác và red flags

• Phản vệ: mày đay lan nhanh, phù thanh quản, khò khè, tụt huyết áp sau liều—ngừng thuốc, tiêm bắp adrenaline và xử trí phản vệ ngay.
• Phản ứng da nặng (SJS/TEN, DRESS, AGEP): sốt, tổn thương niêm mạc, bóng nước, tăng eosinophil hoặc tổn thương cơ quan—ngừng thuốc, không thử lại tại giường.
• Độc thần kinh cefepime: lú lẫn mới xuất hiện, giật cơ, mất ngôn ngữ, co giật hoặc trạng thái động kinh không co giật, nhất là suy thận—ngừng/giảm thuốc, đánh giá EEG và hội chẩn [6].
• Tiêu chảy nặng, đau bụng, bạch cầu tăng: nghĩ Clostridioides difficile; không chỉ đổi sang một beta-lactam khác.
• Giảm bạch cầu/tiểu cầu khi điều trị kéo dài; tăng natri hoặc quá tải thể tích với một số chế phẩm.
• Meropenem và imipenem làm giảm mạnh nồng độ valproate; xem bài carbapenem.

Tiền sử dị ứng penicillin không đồng nghĩa cấm mọi beta-lactam. Khuyến cáo dị ứng thuốc 2022 ưu tiên phân tầng nguy cơ và gỡ nhãn dị ứng không chính xác; thử thuốc trực tiếp có giám sát có thể phù hợp ở nguy cơ thấp, còn phản vệ gần đây hoặc phản ứng da nặng cần chuyên gia dị ứng/nhiễm quyết định [7].

Theo dõi, đánh giá đáp ứng và xuống thang

• Trong 24–48 giờ: huyết động, nhiệt độ, tri giác, oxy hóa, lactate khi phù hợp, bạch cầu, chức năng cơ quan và kiểm soát ổ nhiễm.
• Mỗi ngày: creatinine/CrCl ở bệnh không ổn định, độc tính thần kinh, da, tiêu hóa, đường truyền và tổng lượng natri/dịch.
• Khi có vi sinh: xác nhận thuốc đến được ổ nhiễm, thu hẹp phổ, dừng thuốc trùng lặp và chuyển IV–uống khi ổn định, hấp thu tốt, có thuốc uống nhạy và đạt nồng độ tại ổ [2].
• Không kéo dài chỉ vì còn CRP/PCT tăng. Thời gian dựa trên ổ nhiễm, dẫn lưu, miễn dịch và đáp ứng; sau kiểm soát ổ tốt thường ưu tiên liệu trình ngắn hơn [1].

Khi nào cần hội chẩn hoặc điều trị ICU

Hội chẩn nhiễm/dược lâm sàng khi sốc, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, ESBL/AmpC/CRE/DTR-Pseudomonas/CRAB, MIC sát ngưỡng, dị ứng nặng, CRRT/ECMO, thất bại sau 48–72 giờ hoặc cần TDM. Nhập ICU khi cần vận mạch, thông khí, kiểm soát ổ khẩn, rối loạn ý thức/co giật hoặc suy đa cơ quan.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Lấy cấy đúng nhưng không trì hoãn kháng sinh ở sepsis có sốc.
2. Chọn thuốc theo ổ nhiễm, dữ liệu cá nhân và kháng sinh đồ đơn vị, không theo “phổ rộng nhất”.
3. Dùng liều nạp trước; truyền kéo dài áp dụng cho liều duy trì khi phù hợp.
4. Hiệu chỉnh sớm theo chức năng thận và phương thức lọc máu.
5. Cefepime tích lũy có thể gây bệnh não hoặc co giật.
6. Piperacillin–tazobactam không phải lựa chọn mặc định cho ESBL xâm lấn.
7. Khai thác kiểu hình dị ứng thay vì chấp nhận nhãn “dị ứng penicillin” mơ hồ.
8. Đánh giá lại và xuống thang mỗi ngày; kiểm soát ổ nhiễm quan trọng như lựa chọn thuốc.

Tài liệu tham khảo

1. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52:863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. https://doi.org/10.1007/s00134-026-08361-1
2. Tamma PD, Bonomo RA, Heil EL, Justo JA, Satlin MJ, Mathers AJ. IDSA 2026 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections [Internet]. Arlington: Infectious Diseases Society of America; 2026 [cited 2026 Aug 14]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance
3. Dulhunty JM, Brett SJ, De Waele JJ, et al. Continuous vs intermittent β-lactam antibiotic infusions in critically ill patients with sepsis: the BLING III randomized clinical trial. JAMA. 2024;332(8):629-637. doi:10.1001/jama.2024.9779. PMID: 38864155.
4. Abdul-Aziz MH, Hammond NE, Brett SJ, et al. Prolonged vs intermittent infusions of β-lactam antibiotics in adults with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2024;332(8):638-648. doi:10.1001/jama.2024.9803. PMID: 38864162.
5. National Library of Medicine. DailyMed: Piperacillin and tazobactam for injection—prescribing information [Internet]. Bethesda: NLM; 2024 [cited 2026 Aug 14]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=fc4d1e35-23eb-4654-8691-ae5bfd50a48a
6. National Library of Medicine. DailyMed: Cefepime for injection—prescribing information [Internet]. Bethesda: NLM; 2021 [cited 2026 Aug 14]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=de477f37-40f6-4295-ae72-a2ee36a8922e
7. Khan DA, Banerji A, Blumenthal KG, et al. Drug allergy: a 2022 practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2022;150(6):1333-1393. doi:10.1016/j.jaci.2022.08.028. PMID: 36122788.