Digoxin: chỉ định, theo dõi và xử trí ngộ độc

Định nghĩa và tổng quan

Digoxin là glycosid tim có khoảng điều trị hẹp. Thuốc ức chế Na⁺/K⁺-ATPase, làm tăng calcium nội bào và tăng co bóp; đồng thời tăng trương lực phế vị, làm chậm dẫn truyền nút AV. Vai trò hiện nay chủ yếu là kiểm soát tần số thất ở rung nhĩ chọn lọc và giảm triệu chứng/nhập viện ở một số người HFrEF còn triệu chứng dù đã tối ưu điều trị nền [1-4].

Digoxin không cải thiện tử vong HFrEF và không phải thuốc đầu tay cho kiểm soát tần số ở đa số rung nhĩ. Tác dụng kiểm soát nhịp chậm, kém hiệu quả khi gắng sức hoặc tăng giao cảm; lợi ích phải cân bằng với độc tính và chức năng thận [3,4].

Bối cảnh sử dụng và yếu tố nguy cơ

Guideline rung nhĩ 2023 xem digoxin là lựa chọn hợp lý để kiểm soát tần số dài hạn ở người rung nhĩ kèm triệu chứng suy tim, phối hợp thuốc khác hoặc đơn trị khi beta-blocker/chẹn calcium không phù hợp, không dung nạp hay chống chỉ định [3]. Guideline HFrEF 2022 chỉ cân nhắc ở người còn triệu chứng dù đã dùng điều trị theo khuyến cáo tối ưu hoặc không dung nạp điều trị, nhằm giảm nhập viện [4].

Ngộ độc thường xảy ra ở người cao tuổi, cân nặng nạc thấp, AKI/CKD, mất nước, hạ kali, hạ magnesium, tăng calcium, suy giáp hoặc tương tác ức chế P-glycoprotein. Amiodaron, verapamil và nhiều thuốc khác có thể tăng nồng độ; mọi thay đổi thuốc phải kích hoạt rà soát liều/định lượng [1,2].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Ức chế bơm Na⁺/K⁺ làm tăng co bóp nhưng khi quá mức gây quá tải calcium và tăng tính tự động, tạo hầu như mọi loạn nhịp: ngoại tâm thu, nhịp nhanh nhĩ kèm block, nhịp chậm, block AV, VT hai chiều hoặc VF. Tăng phế vị làm chậm nút AV nhưng không bảo vệ trong rung nhĩ có đường phụ; chẹn nút AV có thể thúc đẩy dẫn truyền qua đường phụ và VF [2].

Thải trừ chủ yếu qua thận. Hạ kali làm tăng gắn digoxin vào Na⁺/K⁺-ATPase; ngộ độc cấp nặng thường gây tăng kali do bơm bị ức chế. Nồng độ huyết thanh phải diễn giải theo thời điểm, triệu chứng, ECG, thận và điện giải; một con số “trong khoảng” không loại trừ ngộ độc mạn [5].

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng thường không đặc hiệu: chán ăn, buồn nôn/nôn, đau bụng, mệt, lú lẫn, yếu, nhìn mờ hoặc rối loạn màu. Nhịp chậm, ngất, hồi hộp hoặc tụt huyết áp có thể là biểu hiện đầu tiên. Ngộ độc mạn ở người già dễ bị nhầm với nhiễm trùng, suy tim hoặc sa sút nhận thức.

Chẩn đoán và cách tiếp cận

1. ABC, ECG 12 chuyển đạo và telemetry; hỏi liều, thời điểm, dạng thuốc, uống cấp hay tích lũy mạn.
2. Định lượng digoxin, kali, magnesium, calcium, creatinine/eGFR, đường huyết; khí máu/lactate khi nặng.
3. Lấy nồng độ ngay trước liều kế tiếp hoặc ít nhất 6 giờ sau liều cuối; không tăng/giảm liều chỉ dựa một kết quả đơn lẻ [2].
4. Tìm tương tác, giảm chức năng thận, mất nước và rối loạn điện giải.
5. Sau DigiFab, xét nghiệm digoxin thông thường đo cả dạng gắn Fab nên không phản ánh phần thuốc tự do; theo dõi lâm sàng, ECG và kali.

Nhãn thuốc ghi nồng độ <0,5 ng/mL có thể giảm hiệu quả và >2 ng/mL tăng độc tính không thêm lợi ích [2]. Trong rung nhĩ, nếu cần đo, guideline 2023 đề xuất mục tiêu <1,2 ng/mL; ở HFrEF, khoảng 0,5–0,9 ng/mL thường an toàn hơn và liều thấp được ưu tiên [3,4].

Điều trị và sử dụng an toàn

Liều người lớn tham khảo

Không phải mọi rung nhĩ đáp ứng thất nhanh đều cần “digitalization”. Nếu huyết động bất ổn, sốc điện đồng bộ; nếu ổn định, beta-blocker hoặc diltiazem/verapamil thường kiểm soát nhanh hơn khi không chống chỉ định [3].

Xử trí nghi ngộ độc

Ngừng digoxin và thuốc tương tác, xử trí ABC, sửa thiếu oxy/magnesium và điện giải có kiểm soát. Không bù kali mù quáng khi đang tăng kali do ngộ độc cấp; theo dõi kali sát vì sau DigiFab có thể hạ nhanh. Atropin có thể dùng cho nhịp chậm; tạo nhịp có nguy cơ kích thích loạn nhịp và nên do chuyên gia quyết định.

Digoxin immune Fab (DigiFab) là điều trị đặc hiệu cho ngộ độc đe dọa tính mạng. Nhãn chỉ định khi có loạn nhịp thất nặng, nhịp chậm tiến triển/block II–III không đáp ứng atropin, hoặc kali >5,5 mEq/L ở người lớn với triệu chứng tiến triển [6]. Mỗi lọ 40 mg gắn khoảng 0,5 mg digoxin. Nếu lượng uống cấp đã biết: số lọ ≈ lượng digoxin uống (mg)/0,5; nếu không biết lượng trong ngộ độc cấp có độc tính, nhãn đề xuất 20 lọ; ngộ độc mạn không có nồng độ đề xuất 6 lọ ở người ≥20 kg [6]. Trong thực hành, hội chẩn độc chất để cân bằng trung hòa toàn phần/chuẩn độ theo mức độ nặng và nguồn lực.

Lọc máu không loại digoxin hiệu quả và EXTRIP không khuyến cáo điều trị ngoài cơ thể cho ngộ độc digoxin hoặc loại phức hợp digoxin–Fab [7].

Theo dõi và tiên lượng

• Theo dõi nhịp, huyết áp, triệu chứng, creatinine/eGFR, kali và magnesium.
• Định lượng lại sau thay đổi liều, chức năng thận hoặc thuốc tương tác; luôn ghi thời điểm lấy so với liều.
• Sau DigiFab: theo dõi tái phát độc tính lâu hơn ở suy thận, hạ kali, suy tim nặng và phản ứng dị ứng; nồng độ digoxin toàn phần không dùng để hướng dẫn sớm.
• Khi ổn định, đánh giá lại chỉ định. Không tái dùng theo quán tính sau một đợt AKI/ngộ độc.

Tiên lượng tốt nếu nhận diện sớm và dùng Fab đúng chỉ định. Ngộ độc mạn có thể nặng ở nồng độ không quá cao do tuổi, thận và điện giải. Ngừng tác dụng digoxin sau Fab có thể làm suy tim hoặc đáp ứng thất xấu đi, nên cần kế hoạch kiểm soát thay thế.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập viện có telemetry khi có triệu chứng ngộ độc, bất thường ECG, tăng kali, AKI, uống quá liều, nhịp chậm/block hoặc cần tải IV. Chuyển ICU và gọi độc chất/tim mạch ngay khi huyết động không ổn định, loạn nhịp thất, block cao độ, tăng kali tiến triển hoặc cân nhắc DigiFab. Người dùng mạn có eGFR biến động cần dược lâm sàng/thận tham gia chỉnh liều.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Digoxin có khoảng điều trị hẹp và thải chủ yếu qua thận.
2. Không phải thuốc đầu tay cho đa số rung nhĩ; tác dụng kiểm soát tần số chậm và kém khi tăng giao cảm.
3. HFrEF: có thể giảm nhập viện ở người còn triệu chứng nhưng không cải thiện tử vong.
4. Dùng khối lượng nạc, tuổi, eGFR và tương tác để tính liều; người già/suy thận thường cần 0,125 mg/ngày hoặc cách ngày.
5. Lấy nồng độ ít nhất 6 giờ sau liều; không diễn giải tách rời lâm sàng–ECG–điện giải.
6. Mục tiêu khi cần đo ở rung nhĩ là <1,2 ng/mL; HFrEF thường ưu tiên 0,5–0,9 ng/mL.
7. Buồn nôn, lú lẫn, rối loạn thị giác và mọi loạn nhịp mới đều có thể là ngộ độc.
8. Loạn nhịp thất, block tiến triển hoặc kali >5,5 mEq/L với độc tính tiến triển cần DigiFab khẩn.
9. Sau DigiFab, nồng độ digoxin toàn phần không còn đáng tin để hướng dẫn sớm.
10. Lọc máu không phải điều trị ngộ độc digoxin.

Tài liệu tham khảo

1. U.S. National Library of Medicine. LANOXIN (digoxin) tablets: prescribing information. DailyMed. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=d91e3646-4c63-4512-ab22-db39c085c4dc
2. U.S. National Library of Medicine. Digoxin injection: prescribing information. DailyMed; revised 2025 Jun. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=3933b07f-5857-4a80-b502-e3214bdf9330
3. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1-e156. doi:10.1161/CIR.0000000000001193. PMID: 38033089. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38033089/
4. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032. doi:10.1161/CIR.0000000000001063. PMID: 35363499. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35363499/
5. Hack JB, Wingate S, Zolty R, Rich MW, Hauptman PJ. Expert consensus on the diagnosis and management of digoxin toxicity. Am J Med. 2025;138(1):25-33.e14. doi:10.1016/j.amjmed.2024.08.018. PMID: 39265879. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39265879/
6. U.S. National Library of Medicine. DigiFab (digoxin immune Fab [ovine]): prescribing information. DailyMed; updated 2025 Jan 24. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=c05ee6a5-c98b-45f4-83fd-40781639d653
7. Mowry JB, Burdmann EA, Anseeuw K, et al. Extracorporeal treatment for digoxin poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(2):103-114. doi:10.3109/15563650.2015.1118488. PMID: 26795743. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26795743/