NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Thuốc
Thuốc · Thuốc tim mạch

Nitroglycerin trong đau ngực thiếu máu và phù phổi cấp

Nitroglycerin (glyceryl trinitrate) là nitrate hữu cơ giải phóng nitric oxide, làm giãn tĩnh mạch mạnh hơn động mạch ở liều thấp, giảm tiền tải và nhu cầu oxy cơ tim; liều cao hơn giảm hậu tải. Thuốc được dùng để giảm triệu chứng đau thắt n

THỜI GIAN ĐỌC
6phút
CẬP NHẬT
2026-08-14
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Nitroglycerin trong đau ngực thiếu máu và phù phổi cấp

Định nghĩa và tổng quan

Nitroglycerin (glyceryl trinitrate) là nitrate hữu cơ giải phóng nitric oxide, làm giãn tĩnh mạch mạnh hơn động mạch ở liều thấp, giảm tiền tải và nhu cầu oxy cơ tim; liều cao hơn giảm hậu tải. Thuốc được dùng để giảm triệu chứng đau thắt ngực, trong ACS có đau dai dẳng, tăng huyết áp hoặc phù phổi, và trong một số cấp cứu tăng huyết áp/quanh phẫu thuật [1,2].

Nitroglycerin là thuốc giảm triệu chứng và điều chỉnh huyết động, không làm tan huyết khối và chưa chứng minh cải thiện kết cục tim mạch trong ACS. Không để giảm đau sau nitrate làm trì hoãn ECG, troponin, kháng kết tập tiểu cầu hoặc tái tưới máu [2].

Bối cảnh sử dụng và yếu tố nguy cơ

Chỉ định thực hành quan trọng gồm đau ngực thiếu máu ở người huyết động ổn định; ACS kèm tăng huyết áp/phù phổi; phù phổi cấp tăng huyết áp; tăng huyết áp quanh phẫu thuật. Nguy cơ tụt huyết áp tăng ở thiếu thể tích, nhồi máu thất phải, hẹp van động mạch chủ nặng, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, chèn ép tim và dùng thuốc ức chế PDE-5 hoặc riociguat.

Trước mọi liều phải hỏi trực tiếp thuốc rối loạn cương/tăng áp phổi. Guideline ACS 2025 yêu cầu tránh nitrate trong 12 giờ sau avanafil, 24 giờ sau sildenafil/vardenafil hoặc 48 giờ sau tadalafil [2].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Giãn tĩnh mạch làm giảm hồi lưu, áp lực cuối tâm trương thất trái và áp lực mao mạch phổi. Điều này có lợi khi sung huyết nhưng nguy hiểm khi cung lượng tim phụ thuộc tiền tải, như nhồi máu thất phải hoặc chèn ép. Giãn động mạch ở liều cao giúp giảm hậu tải trong phù phổi tăng huyết áp.

Đáp ứng rất khác nhau và dung nạp nhanh có thể xuất hiện sau truyền liên tục khoảng 24–48 giờ. Nitroglycerin bị hấp phụ bởi dây PVC và một số filter, khiến liều thực nhận thấp/khó dự đoán; nhãn khuyến cáo bộ dây ít hấp phụ và bơm truyền chính xác [1].

Đánh giá trước khi dùng

  1. ABC, huyết áp hai tay khi phù hợp, SpO2, mức tưới máu; ECG trong 10 phút ở nghi ACS [2].
  2. Hỏi PDE-5/riociguat, dị ứng nitrate, nhồi máu thất phải, chèn ép, hẹp van nặng, giảm thể tích.
  3. Với STEMI dưới, ghi chuyển đạo phải khi nghi tổn thương thất phải.
  4. Xác định mục tiêu: giảm đau, giảm sung huyết hay hạ huyết áp; không truyền chỉ vì “đau ngực” chưa chẩn đoán.
  5. Nếu truyền: đường truyền riêng, bơm truyền, dây không PVC/ít hấp phụ, ECG và huyết áp liên tục.

Điều trị và sử dụng an toàn

ACS và đau ngực thiếu máu

Guideline ACS 2025 gợi ý nitroglycerin ngậm dưới lưỡi 0,3–0,4 mg mỗi 5 phút, tối đa 3 liều, chỉ khi huyết động ổn định và SBP ≥90 mmHg. Nếu đau dai dẳng sau nitrate ngậm, hoặc ACS kèm tăng huyết áp/phù phổi, có thể truyền IV bắt đầu 10 microgam/phút và chuẩn độ [2]. Đau không giảm là tín hiệu cần tái đánh giá/tái tưới máu, không phải bằng chứng loại trừ ACS.

Truyền tĩnh mạch

Nhãn thuốc đậm đặc yêu cầu pha trong D5W hoặc NaCl 0,9%, không tiêm trực tiếp. Với dây không hấp phụ, nhãn khởi đầu 5 microgam/phút, tăng 5 microgam/phút mỗi 3–5 phút đến khi có đáp ứng; nếu không đáp ứng ở 20 microgam/phút có thể tăng từng 10 rồi 20 microgam/phút [1]. Guideline ACS dùng điểm khởi đầu 10 microgam/phút [2]. Khác biệt này phản ánh dây truyền/chỉ định; phải theo nồng độ sản phẩm và protocol cơ sở, chuẩn độ theo đau–khó thở–huyết áp, không theo một “liều đích” cố định.

Phù phổi cấp tăng huyết áp

Kết hợp tư thế ngồi, oxy khi giảm oxy, CPAP/BiPAP khi phù hợp và điều trị nguyên nhân. Nitrate được ưu tiên trong cấp cứu tăng huyết áp kèm phù phổi; guideline tăng huyết áp 2025 liệt kê nitroglycerin cùng clevidipin/nitroprussid cho bối cảnh này [3]. Lợi tiểu hữu ích khi quá tải dịch nhưng không thay thế giảm tiền/hậu tải nhanh ở phù phổi “flash” tăng huyết áp.

Theo dõi và tiên lượng

  • Huyết áp và nhịp liên tục; đánh giá đau, khó thở, ran phổi, tưới máu và lượng nước tiểu.
  • ECG lặp lại khi đau tái phát; theo dõi troponin theo protocol ACS.
  • Kiểm tra dây truyền, nồng độ, bơm và đường riêng khi đáp ứng bất thường.
  • Giảm liều khi đạt mục tiêu; tìm dung nạp nếu cần tăng liều liên tục mà không có nguyên nhân khác.

Đáp ứng triệu chứng thường nhanh. Tiên lượng vẫn phụ thuộc nguyên nhân: tái tưới máu trong ACS, kiểm soát huyết áp/van tim trong phù phổi và xử trí sốc. Không dùng mức giảm đau sau nitrate để phân biệt đau tim với đau không do tim.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Mọi ACS nghi ngờ, phù phổi cấp hoặc người cần nitroglycerin IV phải được đánh giá tại cấp cứu và thường nhập đơn vị có telemetry. Chuyển ICU khi cần tăng liều nhanh, hỗ trợ hô hấp, có tụt huyết áp, thiếu máu cơ tim tiếp diễn hoặc cần can thiệp mạch vành. Hội chẩn tim mạch sớm khi STEMI/NSTEMI, hẹp van nặng, nhồi máu thất phải hoặc đau kháng trị.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Nitroglycerin giảm đau/sung huyết nhưng không làm tan huyết khối hay thay tái tưới máu.
  2. Luôn đo huyết áp và hỏi PDE-5/riociguat trước dùng.
  3. Tránh trong 12 giờ sau avanafil, 24 giờ sau sildenafil/vardenafil và 48 giờ sau tadalafil.
  4. Tránh khi SBP <90 mmHg, giảm >30 mmHg so với nền hoặc nghi nhồi máu thất phải.
  5. Liều ngậm ACS: 0,3–0,4 mg mỗi 5 phút, tối đa 3 liều.
  6. Truyền IV phải pha, dùng bơm và dây ít hấp phụ; khởi 5–10 microgam/phút tùy sản phẩm/protocol.
  7. Đau dai dẳng dù nitrate cần tái tưới máu khẩn, không chỉ tăng thuốc.
  8. Nitrate đặc biệt hữu ích trong phù phổi cấp kèm tăng huyết áp, nhưng nguy hiểm trong sốc tim.

Tài liệu tham khảo

  1. U.S. National Library of Medicine. Nitroglycerin injection: prescribing information. DailyMed; updated 2025 Jun 16. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=9453bd8b-5d54-5dc8-e053-2995a90a95b2
  2. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the management of patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309. PMID: 40014670. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40014670/
  3. Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, et al. 2025 AHA/ACC multisociety guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Circulation. 2025;152(11):e114-e218. doi:10.1161/CIR.0000000000001356. PMID: 40811497. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40811497/