Lidocain chống loạn nhịp trong cấp cứu tim mạch

Định nghĩa và tổng quan

Lidocain là thuốc chống loạn nhịp nhóm Ib, chẹn kênh natri nhanh ưu tiên mô thất bị thiếu máu/khử cực. Trong hồi sức người lớn, lidocain là lựa chọn thay thế amiodaron cho VF/pVT kháng sốc và có thể dùng cho một số loạn nhịp thất có mạch [1,2]. Thuốc không điều trị rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc nhịp nhanh trên thất.

AHA 2025 cho phép cân nhắc amiodaron hoặc lidocain ở VF/pVT không đáp ứng khử rung; khuyến cáo có độ chắc chắn hạn chế và không thay thế CPR, khử rung, epinephrin đúng thời điểm hay xử trí nguyên nhân đảo ngược [1,2].

Bối cảnh sử dụng và yếu tố nguy cơ

Lidocain có thể hữu ích khi amiodaron không sẵn có/chống chỉ định, khi cần tránh kéo dài QT, hoặc trong loạn nhịp thất liên quan thiếu máu cơ tim theo đánh giá chuyên khoa. Không dùng dự phòng thường quy chỉ vì có ngoại tâm thu thất sau nhồi máu cơ tim.

Độc tính tăng khi tổng liều cao, truyền kéo dài, người cao tuổi, suy gan, suy tim/giảm tưới máu gan, sốc, toan máu hoặc phối hợp thuốc ảnh hưởng dẫn truyền. Nhãn thuốc khuyến cáo ở người >70 tuổi, suy gan hoặc giảm dòng máu gan do suy tim/phẫu thuật tim: dùng khoảng nửa liều tải thông thường và tốc độ truyền thấp hơn [3].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Lidocain gắn kênh natri ở trạng thái hoạt hóa/bất hoạt, làm giảm tính tự động và dẫn truyền bất thường ở thất. Thuốc được chuyển hóa chủ yếu tại gan; giảm tưới máu gan làm tích lũy nhanh dù men gan không tăng. Toan máu và tăng CO2 làm tăng phần thuốc tự do/độc tính thần kinh.

Biểu hiện độc thần kinh thường xuất hiện trước độc tim: tê quanh miệng, vị kim loại, ù tai, chóng mặt, nhìn mờ, kích động, run rồi co giật, giảm ý thức và ức chế hô hấp. Độc tim gồm nhịp chậm, kéo dài PR/QRS, block, tụt huyết áp và ngừng tim [3].

Đánh giá trước khi dùng

1. Xác định vô mạch hay còn mạch; nếu VF/pVT, tiếp tục CPR/khử rung không chậm trễ.
2. Nếu còn mạch, đánh giá bất ổn: sốc điện đồng bộ khi VT đơn dạng bất ổn; khử rung không đồng bộ khi VT đa hình.
3. Ghi ECG 12 chuyển đạo khi có thể; đánh giá QRS, QTc, block và chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh phức bộ rộng.
4. Kiểm tra cân nặng, tuổi, gan, tưới máu, suy tim, toan–kiềm, kali, magnesium và toàn bộ nguồn lidocain đã dùng (tê tại chỗ, khí dung, bôi niêm mạc, truyền).
5. Có sẵn máy khử rung, hỗ trợ đường thở và thuốc điều trị co giật.

Điều trị và sử dụng an toàn

Liều người lớn

Tổng liều bolus và khoảng lặp phải theo protocol hồi sức của cơ sở; không tiếp tục bolus khi có dấu độc tính. Nhãn dung dịch truyền nhấn mạnh giảm liều ở người cao tuổi, suy gan hoặc giảm tưới máu gan [3]. Truyền quá 24 giờ hiếm khi cần và làm tăng nguy cơ tích lũy.

Bằng chứng và lựa chọn giữa lidocain–amiodaron

Trong thử nghiệm ALPS, cả lidocain và amiodaron không cải thiện có ý nghĩa thống kê tỷ lệ sống chung đến xuất viện so với placebo ở toàn bộ nhóm ngừng tim ngoại viện VF/pVT kháng sốc; kết cục thần kinh cũng tương tự [4]. Điều này giải thích mức khuyến cáo “có thể cân nhắc” của AHA 2025 và nhấn mạnh rằng không có thuốc nào bù được khử rung chậm hoặc CPR kém chất lượng [1].

Lidocain ít kéo dài QT hơn amiodaron nhưng có nguy cơ độc thần kinh phụ thuộc nồng độ. Chọn thuốc dựa trên bối cảnh, chống chỉ định, thuốc đã dùng và kinh nghiệm; không phối hợp nhiều thuốc chống loạn nhịp một cách máy móc vì có thể cộng gộp ức chế cơ tim/dẫn truyền.

Xử trí độc tính

Ngừng ngay lidocain và mọi nguồn thuốc tê; đảm bảo oxy hóa/thông khí, tránh toan máu, điều trị co giật theo protocol, hỗ trợ huyết áp và nhịp. Khi độc tính toàn thân do thuốc tê đe dọa tính mạng, hồi sức theo hướng dẫn AHA về local anesthetic systemic toxicity và hội chẩn độc chất/gây mê; nhũ tương lipid có thể được chỉ định trong bối cảnh phù hợp [5]. Không dùng propofol liều lớn thay nhũ tương lipid ở người huyết động không ổn định.

Theo dõi và tiên lượng

• ECG liên tục: nhịp, PR, QRS, block và loạn nhịp mới.
• Huyết áp, SpO2, tri giác và dấu thần kinh mỗi lần chỉnh liều.
• Khí máu, kali, magnesium, chức năng gan–thận và tưới máu nếu truyền kéo dài/ICU.
• Ghi tổng liều từ tất cả đường dùng và điều chỉnh truyền khi huyết động/gan thay đổi.

Độc tính nhẹ thường hồi phục sau ngừng thuốc và hỗ trợ, nhưng co giật, hít sặc hoặc độc tim có thể tử vong. Loạn nhịp thất tái phát cần đánh giá và điều trị nguyên nhân, tái tưới máu khi thiếu máu cơ tim và hội chẩn điện sinh lý.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Mọi người bệnh dùng lidocain IV chống loạn nhịp cần telemetry tại cấp cứu, ICU hoặc đơn vị tim mạch. Chuyển ICU khi cần truyền duy trì, có rối loạn tri giác, co giật, QRS rộng, tụt huyết áp, suy gan/sốc hoặc loạn nhịp tái diễn. Hội chẩn tim mạch–điện sinh lý cho VT không giải thích được/cơn bão điện; hội chẩn độc chất hoặc gây mê hồi sức ngay khi nghi độc tính toàn thân.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Lidocain là thuốc chống loạn nhịp thất, không phải thuốc cho rung nhĩ hay SVT.
2. VF/pVT vẫn cần CPR và khử rung; liều đầu lidocain 1–1,5 mg/kg IV/IO.
3. VT có mạch bất ổn cần sốc điện, không chờ thuốc.
4. Truyền duy trì thường 1–4 mg/phút và phải theo dõi ECG–tri giác liên tục.
5. Giảm liều khi cao tuổi, suy gan, suy tim/sốc hoặc giảm tưới máu gan.
6. Tê quanh miệng, ù tai, vị kim loại và nhìn mờ là cảnh báo sớm độc tính.
7. Co giật, QRS rộng, block hoặc tụt huyết áp là độc tính nặng.
8. Ghi tổng liều lidocain từ mọi đường dùng; tránh tích lũy kín đáo.
9. Không có bằng chứng chắc chắn lidocain hay amiodaron cải thiện sống còn chung trong VF/pVT kháng sốc.

Tài liệu tham khảo

1. American Heart Association. Part 9: Adult Advanced Life Support. 2025 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/adult-advanced-life-support
2. American Heart Association. Adult Cardiac Arrest Algorithm. 2025. https://www.heart.org/-/media/CPR-Files/CPR-Guidelines-Files/2025-Algorithms/Algorithm-ACLS-CA-Circular-250620.pdf
3. U.S. National Library of Medicine. Lidocaine hydrochloride and dextrose injection: prescribing information. DailyMed; updated 2026 Feb 20. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f21512ea-c7c3-4766-b976-b2c0b5616bf0
4. Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2016;374(18):1711-1722. doi:10.1056/NEJMoa1514204. PMID: 27043165. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27043165/
5. American Heart Association. Part 10: Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation. 2025 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/adult-and-pediatric-special-circumstances-of-resuscitation