Theo dõi phong bế thần kinh–cơ trong hồi sức và quanh thủ thuật

Định nghĩa và tổng quan

Theo dõi phong bế thần kinh–cơ nhằm trả lời ba câu hỏi: thuốc đã đủ tác dụng để đạt mục tiêu chưa, có đang dùng sâu hơn cần thiết không, và người bệnh đã phục hồi đủ an toàn để tự thở/rút nội khí quản chưa. Theo dõi bao gồm đánh giá lâm sàng, máy thở, kích thích thần kinh ngoại biên định tính và thiết bị định lượng.

Điểm an toàn cốt lõi: thuốc phong bế thần kinh–cơ (neuromuscular blocking agent, NMBA) chỉ làm liệt, không tạo an thần, giảm đau hay quên. Sau khi liệt, RASS, vận động chống đối, co giật vận động và nhiều dấu đau không còn đánh giá được; phải xác nhận và duy trì an thần–giảm đau trước/trong phong bế [1].

Vì sao phong bế quá sâu hoặc tồn dư xảy ra

Đáp ứng với NMBA thay đổi theo thuốc, liều, tuổi, cân nặng, bệnh thần kinh–cơ, suy gan–thận, pH, thân nhiệt và điện giải. Magnesium, aminoglycoside, polymyxin, lithium, thuốc tê và thuốc mê bay hơi có thể tăng block; bỏng hoặc bất động có thể tạo kháng thuốc không khử cực nhưng đồng thời làm succinylcholin nguy hiểm do tăng kali.

Sai sót thường gặp gồm dùng liều lặp theo thời gian cố định thay vì đáp ứng, thay đổi vị trí/thiết bị TOF, không hiệu chuẩn, đánh giá ở cơ mặt rồi suy luận phục hồi hầu họng, chỉ dựa vào nâng đầu/mở mắt và rút ống khi chưa đạt TOF ratio ≥0,9 [2,3]. Trong ICU, phù, hạ thân nhiệt, tưới máu ngoại vi kém và nhiễu điện có thể làm kết quả khó diễn giải.

Sinh lý và các mẫu kích thích chính

Kích thích thần kinh ngoại biên tạo đáp ứng co cơ. Train-of-four (TOF) phát bốn kích thích cách nhau 0,5 giây; ở thuốc không khử cực, đáp ứng giảm dần (fade). TOF count là số co quan sát được (0–4); TOF ratio là biên độ T4/T1 và cần thiết bị định lượng.

Khi TOF count bằng 0, post-tetanic count (PTC) có thể phân tầng block rất sâu. Với succinylcholin pha I, thường không có fade điển hình; khi chuyển pha II, fade xuất hiện. Kết quả chịu ảnh hưởng vị trí đo: hướng dẫn ASA/ESAIC ưu tiên đánh giá phục hồi tại thần kinh trụ–cơ khép ngón cái, vì phục hồi cơ mặt không bảo đảm cơ hầu họng đã hồi phục [2,3].

Các phương pháp theo dõi

SCCM 2016 cho rằng TOF có thể hữu ích nếu nằm trong đánh giá tổng thể, nhưng khuyến cáo không dùng TOF đơn độc cho truyền NMBA kéo dài [1]. Hướng dẫn SCCM 2026 về ARDS chấp nhận cả liều cố định không theo dõi độ sâu block hoặc chiến lược chuẩn độ dựa trên theo dõi; độ chắc chắn rất thấp. Đây là thừa nhận thiếu bằng chứng, không phải lý do bỏ theo dõi an toàn và chăm sóc [4].

Cách tiếp cận thực hành

Trước khi dùng NMBA

1. Xác nhận chỉ định, mục tiêu cụ thể và tiêu chí ngừng.
2. Đánh giá đau; khởi mê/an thần đủ sâu và ghi kế hoạch duy trì. Kiểm tra bơm, đường truyền và thuốc dự phòng.
3. Ghi khám vận động/thần kinh nền nếu có thể; đo TOF nền và hiệu chuẩn thiết bị định lượng trước NMBA.
4. Chọn vị trí đo nhất quán, thường thần kinh trụ–cơ khép ngón cái để theo dõi phục hồi.
5. Ghi thuốc, liều, thời điểm, cân nặng tính liều, thân nhiệt, pH, điện giải và thuốc tương tác.

Trong truyền kéo dài ở ICU

• Kết hợp TOF với mục tiêu lâm sàng: đồng bộ máy thở, kiểm soát run, áp lực/khí máu và thủ thuật. Không tăng thuốc chỉ để đạt một TOF count “đẹp”.
• Không có mục tiêu TOF count phổ quát cho mọi bệnh nhân; một số protocol dùng 1–2 đáp ứng nhưng cần cá thể hóa theo mục tiêu và thuốc. SCCM 2026 không chứng minh chuẩn độ tốt hơn liều cố định trong ARDS [4].
• Đánh giá lại sau bolus/chỉnh liều, thay đổi thân nhiệt/pH, thêm magnesium/kháng sinh hoặc thay chức năng cơ quan.
• Duy trì thông khí, capnography, an thần–giảm đau; chăm sóc mắt, da, tư thế, dự phòng huyết khối và vật lý trị liệu [1].

Đánh giá phục hồi

Trong gây mê/quanh thủ thuật, ASA 2023 khuyến cáo theo dõi định lượng tại cơ khép ngón cái và xác nhận TOF ratio ≥0,9 trước rút nội khí quản [2]. ESAIC 2023 cũng nhấn mạnh theo dõi định lượng, đảo ngược dựa trên độ sâu block và đạt TOF ratio >0,9 trước thức tỉnh/rút ống [3].

TOF count = 4 bằng sờ không đồng nghĩa TOF ratio ≥0,9. Nâng đầu 5 giây, bắt tay, mở mắt hoặc thể tích khí lưu thông phù hợp cũng không đủ nhạy để loại trừ block tồn dư. Cần đồng thời đánh giá ý thức, ho/nuốt, dịch tiết, trao đổi khí và bệnh nền.

Điều trị và xử trí phong bế quá sâu hoặc tồn dư

1. Ngừng/giảm NMBA; bảo đảm thông khí, oxy hóa, an thần–giảm đau và kiểm soát đường thở.
2. Xác nhận thuốc đã dùng, liều, thời điểm, vị trí TOF; sửa hạ thân nhiệt, pH và điện giải, ngừng tương tác khi có thể.
3. Với rocuronium/vecuronium, sugammadex có thể đảo ngược theo độ sâu block; liều dựa trên TOF/PTC và nhãn thuốc. Không dùng sugammadex cho cisatracurium hoặc succinylcholin [5].
4. Neostigmine chỉ hiệu quả khi đã có phục hồi tự phát đủ và phải phối hợp thuốc kháng muscarinic; dùng khi block rất sâu hoặc quá liều có thể không hiệu quả và gây yếu nghịch lý. Thực hiện theo gây mê và theo dõi định lượng [2,3].
5. Tiếp tục theo dõi vì tái phong bế có thể xảy ra nếu liều đảo ngược không đủ, thuốc còn hấp thu/phân bố hoặc suy thải.

Theo dõi, biến chứng và tiên lượng

• Lưu TOF count/ratio, vị trí, thiết bị và thời điểm cùng liều NMBA/an thần.
• Theo dõi giác mạc hằng ca; SCCM 2016 khuyến cáo mạnh chăm sóc mắt theo lịch gồm bôi trơn và đóng mi khi truyền liên tục [1].
• Theo dõi loét ép, huyết khối, nhiễm trùng, đường huyết và vật lý trị liệu; khám sức cơ bằng MRC sum score sau khi tỉnh và hết block.
• Trước rút ống: TOF ratio ≥0,9 định lượng tại cơ khép ngón cái, cộng đánh giá đường thở, ho/nuốt, ý thức và trao đổi khí [2,3].

Nhận diện và xử trí block tồn dư làm giảm nguy cơ tắc đường thở trên và biến chứng hô hấp sau rút ống. Trong ICU, chưa có bằng chứng chắc chắn một chiến lược TOF cụ thể cải thiện tử vong; giá trị lớn nhất là tránh quá liều, nhận diện phục hồi và buộc ê-kíp đánh giá có hệ thống.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Phong bế kéo dài chỉ quản lý tại ICU/phòng mổ có thông khí và theo dõi. Hội chẩn gây mê khi cần đảo ngược, TOF khó diễn giải hoặc block tồn dư trước rút ống; thần kinh khi phục hồi kéo dài/bệnh bản vận động; điện sinh lý–EEG khi nghi co giật bị che lấp; phục hồi chức năng khi yếu mắc phải ICU.

Các điểm thực hành quan trọng

1. TOF đo liệt cơ, không đo đau, an thần hay ý thức.
2. Phải xác nhận và duy trì an thần–giảm đau trước/trong phong bế; RASS không dùng được khi liệt.
3. TOF định tính 4/4 không chứng minh phục hồi đầy đủ.
4. Trước rút ống, ưu tiên TOF định lượng tại cơ khép ngón cái và ratio ≥0,9.
5. Dùng cùng vị trí, thiết bị và kỹ thuật để theo dõi xu hướng.
6. Không có TOF count mục tiêu phổ quát cho mọi truyền ICU; kết hợp mục tiêu máy thở và lâm sàng.
7. SCCM 2026 cho phép liều cố định hoặc chuẩn độ trong ARDS vì bằng chứng rất thấp, không phải vì theo dõi không quan trọng.
8. Sugammadex chỉ đảo ngược rocuronium/vecuronium; không đảo ngược cisatracurium hay succinylcholin.
9. Chăm sóc mắt, da, huyết khối và vật lý trị liệu là phần bắt buộc của protocol NMBA.
10. Liệt kéo dài phải tìm hạ thân nhiệt, toan máu, điện giải, tương tác, suy cơ quan và bệnh thần kinh–cơ.

Tài liệu tham khảo

1. Murray MJ, DeBlock H, Erstad B, et al. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med. 2016;44(11):2079-2103. doi:10.1097/CCM.0000000000002027. PMID: 27755068. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27755068/
2. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade. Anesthesiology. 2023;138(1):13-41. doi:10.1097/ALN.0000000000004379. PMID: 36520073. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36520073/
3. Fuchs-Buder T, Romero CS, Lewald H, et al. Peri-operative management of neuromuscular blockade: a guideline from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol. 2023;40(2):82-94. doi:10.1097/EJA.0000000000001769. PMID: 36377554. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36377554/
4. Erstad BL, Cobas MA, Qadir N, et al. Society of Critical Care Medicine guidelines for the administration of neuromuscular blockade in adults with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2026;54(3):634-643. doi:10.1097/CCM.0000000000007002. PMID: 41773929. https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/guidelines-for-the-administration-of-neuromuscular-blockade
5. U.S. National Library of Medicine. BRIDION (sugammadex) injection: prescribing information. DailyMed. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=37276948-ff0f-e0ab-e063-6394a90a0973