HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Remifentanil trong giảm đau và analgosedation hồi sức

Định nghĩa và tổng quan

Remifentanil là opioid chủ vận thụ thể μ tác dụng cực ngắn, được thủy phân nhanh bởi esterase không đặc hiệu trong máu và mô. Tác dụng giảm rất nhanh, ít phụ thuộc thời gian truyền và tương đối ít phụ thuộc chức năng gan–thận, giúp chuẩn độ chính xác, khám thần kinh lặp lại và đánh giá cai máy sớm [1-3].

Ưu thế “tỉnh nhanh” đi kèm nhược điểm quan trọng: giảm đau gần như mất trong vài phút sau ngừng truyền. Nếu không cho thuốc giảm đau chuyển tiếp trước, người bệnh có thể đau dữ dội, kích động, tăng giao cảm hoặc cai opioid. Remifentanil không phải thuốc an thần–gây quên đầy đủ; có thể vẫn cần propofol/dexmedetomidin tùy mục tiêu.

Bối cảnh sử dụng và yếu tố nguy cơ

Remifentanil có thể hữu ích khi cần analgosedation dễ đảo chiều ở người bệnh thở máy, khám thần kinh thường xuyên, suy gan/thận hoặc dự kiến đánh giá rút nội khí quản nhanh. Thuốc ít phù hợp khi không bảo đảm bơm truyền liên tục, đau dự kiến kéo dài nhưng chưa có kế hoạch chuyển tiếp, hoặc chi phí/nguồn lực không cho phép theo dõi sát.

Nguy cơ biến cố tăng ở người cao tuổi, giảm thể tích, rối loạn dẫn truyền, bệnh phổi/ngưng thở khi ngủ, chưa dung nạp opioid và khi phối hợp thuốc an thần. Bolus hoặc tăng liều nhanh gây ngưng thở, nhịp chậm, tụt huyết áp và cứng cơ. Béo phì cần tính liều theo cân nặng lý tưởng theo nhãn, tránh quá liều theo cân nặng thực [3].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Remifentanil được esterases thủy phân thành remifentanil acid có hoạt tính rất yếu. Thời gian bán hủy sinh học hiệu dụng khoảng 3–10 phút và dược động học nhìn chung không thay đổi có ý nghĩa bởi suy gan hoặc suy thận [3]. Vì vậy thuốc ít tích lũy hơn fentanyl/morphin, nhưng độc tính hô hấp vẫn xuất hiện ngay khi truyền quá mức.

Kích hoạt thụ thể μ gây giảm đau, ức chế hô hấp, nhịp chậm, giảm nhu động ruột và cứng cơ phụ thuộc liều. Tác dụng hết nhanh có thể làm lộ đau chưa được điều trị. Truyền liều cao/kéo dài còn có thể gây dung nạp, lệ thuộc và tăng cảm đau; việc tăng liều liên tục vì đau bật lại có thể làm vấn đề nặng hơn.

Đánh giá trước khi dùng

Xác nhận chỉ định, mục tiêu đau/RASS và lý do cần opioid cực ngắn thay vì fentanyl/morphin.
Đánh giá đường thở, thông khí, huyết động, ECG, nguy cơ nhịp chậm và thuốc phối hợp.
Xác định cân nặng lý tưởng ở người béo phì; kiểm tra nồng độ sau pha và đơn vị microgam/kg/phút.
Đánh giá phơi nhiễm opioid trước đó, đau nền và dự kiến đau sau ngừng truyền.
Viết kế hoạch giảm đau chuyển tiếp ngay từ đầu: thuốc nào, thời điểm cho, cách đánh giá hiệu quả và cách giảm remifentanil.

Điều trị và sử dụng an toàn

Nguyên tắc

Dùng trong chiến lược giảm đau trước an thần, với điểm đau và RASS mục tiêu; sửa nguyên nhân đau/khó chịu và dùng giảm đau đa mô thức [1,2].
Chỉ dùng bằng bơm truyền riêng, nồng độ chuẩn hóa, hạn chế khoảng chết đường truyền và theo dõi liên tục.
Không bolus ở người đang tự thở trong giai đoạn analgosedation sau mổ/ICU vì nguy cơ ức chế hô hấp; chỉnh truyền từng bước [3].

Liều người lớn tham khảo

Nhãn Hoa Kỳ cho giai đoạn giảm đau ngay sau mổ dưới giám sát gây mê khởi đầu 0,1 microgam/kg/phút, chỉnh 0,025 microgam/kg/phút mỗi ít nhất 5 phút; khoảng 0,025–0,2 microgam/kg/phút. Trên 0,2 microgam/kg/phút liên quan ức chế hô hấp; không dùng bolus khi người bệnh tự thở [3]. Hướng dẫn KSCCM liệt kê truyền ICU 0,5–15 microgam/kg/giờ, tương đương khoảng 0,008–0,25 microgam/kg/phút [2]. Đây là phạm vi tham khảo, không phải mục tiêu để tăng đến tối đa.

Nhãn khuyến cáo giảm liều khởi đầu 50% ở người trên 65 tuổi và dùng cân nặng lý tưởng ở người béo phì [3]. Suy gan/thận thường không cần chỉnh chỉ dựa trên độ thanh thải remifentanil, nhưng bệnh nặng vẫn yêu cầu chuẩn độ lâm sàng. Nhãn Hoa Kỳ không có dữ liệu sử dụng ICU quá 16 giờ; truyền analgosedation ICU kéo dài cần đối chiếu phê duyệt/quy trình địa phương và chuyên gia [3].

Chuyển tiếp trước khi ngừng

Remifentanil không để lại giảm đau tồn dư trong 5–10 phút sau ngừng. Phải cho thuốc giảm đau tác dụng dài hơn đủ sớm để đạt hiệu lực trước khi giảm/ngừng truyền, rồi đánh giá lại đau và thông khí [3]. Không ngừng đột ngột ngay trước rút nội khí quản nếu người bệnh còn tổn thương đau, ống dẫn lưu hoặc thủ thuật.

Bằng chứng hiện có

Phân tích gộp năm 2017 gồm 23 thử nghiệm với 1.905 người bệnh cho thấy remifentanil liên quan giảm thời gian thở máy và thời gian rút nội khí quản so với opioid khác, nhưng không khác rõ về tử vong, thời gian nằm viện, chi phí hoặc kích động; tính không đồng nhất cao ở nhiều kết cục [4]. Tổng quan dược động học ICU 2025 xác nhận remifentanil ít bị biến đổi hơn fentanyl, nhưng dữ liệu vẫn chủ yếu từ nghiên cứu nhỏ/quan sát [5]. Vì vậy không nên diễn giải đặc tính tỉnh nhanh thành lợi ích tử vong đã được chứng minh.

Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi liên tục SpO2, ECG, nhịp tim, huyết áp; theo dõi thông khí bằng capnography/khí máu khi thích hợp.
Ghi điểm đau, RASS và tổng liều; đánh giá sau mỗi chỉnh tốc độ và khi thay bơm/đường truyền.
Kiểm tra đường truyền, thể tích chết và nồng độ để tránh gián đoạn hoặc bolus ngoài ý muốn.
Theo dõi cứng cơ, buồn nôn, ngứa, nhu động ruột, bí tiểu, mê sảng và dấu tăng cảm đau/cai thuốc.
Đánh giá hằng ngày nhu cầu tiếp tục; trước ngừng phải xác nhận thuốc chuyển tiếp đã được cho và có hiệu lực.

Đáp ứng tốt là giảm đau ổn định với thức tỉnh dự đoán được, không ức chế hô hấp/huyết động và có thể khám thần kinh/cai máy. Nếu người bệnh không tỉnh nhanh sau ngừng, không quy cho remifentanil; tìm thuốc phối hợp, tổn thương thần kinh, tăng CO2 và rối loạn chuyển hóa.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Remifentanil chỉ dùng tại ICU, phòng mổ/hồi tỉnh hoặc khu vực có theo dõi liên tục, bơm truyền chính xác và năng lực kiểm soát đường thở. Hội chẩn hồi sức/gây mê–đau khi cần truyền kéo dài, phối hợp nhiều thuốc, sốc, cứng cơ hoặc thất bại chuyển tiếp. Hội chẩn dược lâm sàng khi pha truyền, béo phì, opioid nền cao hoặc tương tác/phác đồ cai phức tạp.

Các điểm thực hành quan trọng

Remifentanil cực ngắn và ít tích lũy, thuận lợi cho khám thần kinh và đánh giá cai máy.
Thuốc vẫn gây ngưng thở, nhịp chậm, tụt huyết áp và cứng cơ; “ngắn” không có nghĩa “an toàn”.
Không bolus ở người tự thở trong analgosedation; dùng bơm truyền và chỉnh từng bước.
Luôn ghi microgam/kg/phút, kiểm tra nồng độ và cân nặng dùng tính liều.
Dùng cân nặng lý tưởng ở người béo phì và giảm liều khởi đầu ở người cao tuổi theo nhãn.
Giảm đau hết sau 5–10 phút; phải cho opioid/giảm đau chuyển tiếp trước khi ngừng.
Không dùng remifentanil đơn độc nếu cần gây quên hoặc an thần sâu.
Lợi ích rút ngắn thở máy còn phụ thuộc nghiên cứu không đồng nhất; chưa chứng minh giảm tử vong.
Không tỉnh nhanh sau ngừng là red flag tìm nguyên nhân khác.

Tài liệu tham khảo

Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299. PMID: 30113379. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/
Seo Y, Lee HJ, Ha EJ, et al. 2021 KSCCM clinical practice guidelines for pain, agitation, delirium, immobility, and sleep disturbance in the intensive care unit. Acute Crit Care. 2022;37(1):1-25. doi:10.4266/acc.2022.00094. PMID: 35279975. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35279975/
U.S. National Library of Medicine. ULTIVA (remifentanil hydrochloride) injection: prescribing information. DailyMed. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=39284dec-b9bc-4fc8-b2d3-f1ef1323e5d4
Zhu Y, Wang Y, Du B, Xi X. Could remifentanil reduce duration of mechanical ventilation in comparison with other opioids for mechanically ventilated patients? A systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2017;21(1):206. doi:10.1186/s13054-017-1789-8. PMID: 28774327. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28774327/
Beaucage-Charron J, Rinfret J, Trottier G, et al. Pharmacokinetics of opioid infusions in the adult intensive care unit setting—a systematic review. Clin Pharmacokinet. 2025;64(3):323-334. doi:10.1007/s40262-025-01490-8. PMID: 40025366. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40025366/