NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Thuốc
Thuốc · Thuốc an thần và giảm đau

Morphin trong giảm đau hồi sức

Morphin là opioid chủ vận chủ yếu trên thụ thể μ, có tác dụng giảm đau mạnh, an thần phụ thuộc liều và ức chế hô hấp. Thuốc không điều trị nguyên nhân đau, lo âu hay mê sảng ; trong ICU phải dùng theo chiến lược đánh giá đau có hệ thống, ph

THỜI GIAN ĐỌC
8phút
CẬP NHẬT
2026-08-14
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Morphin trong giảm đau hồi sức

Định nghĩa và tổng quan

Morphin là opioid chủ vận chủ yếu trên thụ thể μ, có tác dụng giảm đau mạnh, an thần phụ thuộc liều và ức chế hô hấp. Thuốc không điều trị nguyên nhân đau, lo âu hay mê sảng; trong ICU phải dùng theo chiến lược đánh giá đau có hệ thống, phối hợp biện pháp không dùng thuốc và thuốc không opioid khi phù hợp [1].

Ưu điểm của morphin là kinh nghiệm sử dụng rộng, chi phí thường thấp và có thể chuẩn độ bằng đường tĩnh mạch. Nhược điểm quan trọng gồm khởi phát chậm hơn fentanyl, giải phóng histamin gây giãn mạch, tích lũy chất chuyển hóa khi suy thận, ức chế hô hấp, liệt ruột và tỉnh chậm. Vì vậy morphin không phải opioid mặc định ở người sốc, suy thận tiến triển hoặc khi cần thức tỉnh rất nhanh.

Bối cảnh sử dụng và yếu tố nguy cơ

Morphin có thể được cân nhắc cho đau cấp vừa–nặng ở người bệnh có huyết động và chức năng thận tương đối ổn định, đặc biệt khi cần bolus ngắt quãng và có thể theo dõi sát. Opioid trong ICU nên hướng tới giảm đau trước an thần nhưng không dùng để ép RASS sâu khi đau đã được kiểm soát [1,2].

Nguy cơ độc tính tăng ở người cao tuổi, béo phì/khả năng ngưng thở khi ngủ, bệnh phổi, tổn thương thần kinh, suy gan, suy thận, sốc, giảm thể tích, liệt ruột và khi phối hợp benzodiazepin, gabapentinoid, rượu hoặc thuốc ức chế thần kinh trung ương. Chống chỉ định theo nhãn gồm ức chế hô hấp đáng kể, hen phế quản cấp/nặng ở nơi không được theo dõi hoặc hồi sức, tắc nghẽn tiêu hóa/liệt ruột, quá mẫn và sử dụng chất ức chế monoamine oxidase trong vòng 14 ngày [3].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Kích hoạt thụ thể μ làm giảm dẫn truyền đau nhưng đồng thời giảm đáp ứng thân não với CO2, gây giảm tần số và thể tích thở. Dấu sớm có thể là an thần sâu dần; SpO2 bình thường khi đang thở oxy không loại trừ giảm thông khí. Morphin còn làm giảm nhu động ruột, gây bí tiểu, buồn nôn, co đồng tử và ức chế phản xạ ho.

Morphin được glucuronid hóa thành morphin-3-glucuronid (M3G) và morphin-6-glucuronid (M6G). M6G có hoạt tính giảm đau/ức chế hô hấp; các chất chuyển hóa thải qua thận và có thể tích lũy khi chức năng thận giảm, gây an thần hoặc ức chế hô hấp muộn/kéo dài [3,4]. Giải phóng histamin và giảm giao cảm có thể gây ngứa, đỏ bừng và tụt huyết áp, nhất là khi tiêm nhanh hoặc giảm thể tích.

Phơi nhiễm kéo dài gây dung nạp và lệ thuộc thể chất. Tăng đau lan tỏa, đau bất tương xứng hoặc cần liều tăng nhanh dù tổn thương ổn định có thể gợi ý tăng cảm đau do opioid (opioid-induced hyperalgesia), nhưng trước tiên phải tìm tiến triển bệnh, hội chứng chèn ép, thiếu máu mô và biến chứng thủ thuật.

Đánh giá trước khi dùng

  1. Xác định vị trí, cơ chế và mức độ đau; ưu tiên tự báo cáo bằng thang số. Nếu không giao tiếp được, dùng CPOT/BPS—không dùng mạch/huyết áp đơn độc để chẩn đoán đau [1].
  2. Đánh giá nhịp thở, mức tỉnh, nguy cơ tắc nghẽn đường thở, khí máu/capnography khi cần và mức hỗ trợ hô hấp.
  3. Đánh giá huyết áp, thể tích tuần hoàn, chức năng gan–thận, nhu động ruột, bí tiểu và thuốc phối hợp.
  4. Ghi nhận phơi nhiễm opioid trước nhập viện để phân biệt người chưa dung nạp với người lệ thuộc/dung nạp.
  5. Đặt mục tiêu giảm đau và tiêu chí dừng; chuẩn bị phương tiện thông khí và naloxone theo quy trình cơ sở.

Điều trị và sử dụng an toàn

Nguyên tắc giảm đau đa mô thức

  • Sửa nguyên nhân đau; tư thế, bất động ổ gãy, chăm sóc ống dẫn lưu, giao tiếp và giảm kích thích.
  • Dùng paracetamol hoặc biện pháp vùng/thuốc bổ trợ khi phù hợp, cân nhắc gan–thận và nguy cơ chảy máu; tránh “đẩy” opioid để xử trí lo âu/mê sảng.
  • Ưu tiên bolus nhỏ có đánh giá lại trước khi truyền liên tục. Nếu cần truyền, ghi mục tiêu đau, điểm an thần, tiêu chí giảm liều và đánh giá hằng ngày [1,2].

Liều người lớn tham khảo

Hướng dẫn KSCCM 2021 liệt kê morphin tĩnh mạch 2–4 mg mỗi 1–2 giờ khi cần trong ICU [2]. Đây chỉ là khoảng tham khảo cho người lớn đã được theo dõi; người cao tuổi, suy kiệt, chưa dùng opioid, giảm thể tích hoặc suy thận cần bắt đầu thấp hơn, kéo dài khoảng cách và chuẩn độ từng liều. Nhãn thuốc nhấn mạnh dùng liều thấp nhất đạt hiệu quả và tiêm tĩnh mạch chậm; không chuyển đổi opioid theo tỉ lệ “tương đương” một cách máy móc vì dung nạp chéo không hoàn toàn [3].

Truyền liên tục làm tăng nguy cơ tích lũy và phải có bơm truyền, nồng độ chuẩn hóa cùng theo dõi hô hấp. Khi AKI/CKD đáng kể, nên tránh hoặc giảm mạnh morphin và cân nhắc opioid có dược động học thuận lợi hơn theo chuyên gia; lọc máu không thay thế theo dõi độc tính.

Xử trí độc tính và ngừng thuốc

Ngừng morphin/thuốc ức chế phối hợp, gọi hỗ trợ, khai thông đường thở và thông khí là ưu tiên. Naloxone phải được chuẩn độ theo phác đồ cấp cứu để phục hồi thông khí, tránh đảo ngược giảm đau quá mức hoặc gây cai dữ dội ở người lệ thuộc; do naloxone có thể hết tác dụng trước morphin/M6G, cần theo dõi và dùng lại/truyền khi chỉ định [3].

Sau dùng kéo dài, giảm dần thay vì ngừng đột ngột. Dấu cai gồm đau tăng, lo âu/kích động, vã mồ hôi, chảy nước mắt/mũi, giãn đồng tử, tiêu chảy, nhịp nhanh và tăng huyết áp.

Theo dõi và tiên lượng

  • Ghi điểm đau trước và sau mỗi bolus/chỉnh truyền; đồng thời theo dõi RASS hoặc thang mức an thần.
  • Theo dõi liên tục SpO2 ở người nguy cơ; đánh giá nhịp/kiểu thở, thông khí và capnography/khí máu khi thích hợp.
  • Theo dõi huyết áp, nhu động và số lần đi tiêu, bí tiểu, buồn nôn, ngứa, creatinin/eGFR và lượng nước tiểu.
  • Sàng lọc mê sảng; một nghiên cứu quan sát đã hiệu chỉnh nhiều yếu tố cho thấy phơi nhiễm opioid liên quan tăng nguy cơ mê sảng ngày kế tiếp, nhưng không chứng minh mọi opioid đều gây mê sảng ở mọi người bệnh [5].
  • Đánh giá hằng ngày khả năng giảm liều, chuyển sang đường dùng thích hợp và lập kế hoạch dự phòng táo bón/cai thuốc.

Đáp ứng tốt là giảm đau có ý nghĩa mà vẫn giữ mức tỉnh mục tiêu, thông khí, huyết động, chức năng ruột và tiến triển vận động/cai máy. Tỉnh chậm không được quy hết cho morphin; phải tìm tổn thương thần kinh, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa và thuốc khác.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Ức chế hô hấp, tụt huyết áp, đau không kiểm soát, liệt ruột, AKI tiến triển hoặc cần truyền opioid liên tục đòi hỏi môi trường theo dõi cao và hội chẩn hồi sức/gây mê–đau. Hội chẩn thận–dược lâm sàng khi suy thận/độc tính kéo dài; ngoại khoa khi đau cấp gợi ý biến chứng; chuyên khoa nghiện khi lệ thuộc hoặc rối loạn sử dụng opioid làm phức tạp điều trị.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Đo đau bằng tự báo cáo hoặc CPOT/BPS; sinh hiệu đơn độc không đủ chẩn đoán đau.
  2. Morphin giảm đau nhưng cũng gây an thần, ức chế hô hấp, tụt huyết áp và liệt ruột.
  3. Suy thận làm tích lũy M6G, có thể gây độc tính hô hấp muộn và kéo dài.
  4. Ưu tiên bolus nhỏ, tiêm chậm và đánh giá lại trước khi thêm liều/truyền.
  5. Không dùng morphin để điều trị lo âu, mê sảng hoặc không đồng bộ máy thở khi không còn đau.
  6. SpO2 bình thường dưới oxy không loại trừ tăng CO2; mức an thần sâu dần là dấu cảnh báo sớm.
  7. Xử trí ngộ độc bắt đầu bằng đường thở–thông khí; naloxone cần chuẩn độ và theo dõi tái ức chế.
  8. Luôn có kế hoạch phòng táo bón, đánh giá bí tiểu và giảm dần sau dùng kéo dài.
  9. Đau tăng dù tăng liều cần tìm tiến triển bệnh và cân nhắc tăng cảm đau do opioid.

Tài liệu tham khảo

  1. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299. PMID: 30113379. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/
  2. Seo Y, Lee HJ, Ha EJ, et al. 2021 KSCCM clinical practice guidelines for pain, agitation, delirium, immobility, and sleep disturbance in the intensive care unit. Acute Crit Care. 2022;37(1):1-25. doi:10.4266/acc.2022.00094. PMID: 35279975. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35279975/
  3. U.S. National Library of Medicine. Morphine sulfate injection: prescribing information. DailyMed. Revised June 2024. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=6023606c-150c-40c5-9175-598efe2a56c3&type=display
  4. Beaucage-Charron J, Rinfret J, Trottier G, et al. Pharmacokinetics of opioid infusions in the adult intensive care unit setting—a systematic review. Clin Pharmacokinet. 2025;64(3):323-334. doi:10.1007/s40262-025-01490-8. PMID: 40025366. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40025366/
  5. Duprey MS, Dijkstra-Kersten SMA, Zaal IJ, et al. Opioid use increases the risk of delirium in critically ill adults independently of pain. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(5):566-572. doi:10.1164/rccm.202010-3794OC. PMID: 33835902. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33835902/