NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Thuốc
Thuốc · Thuốc an thần và giảm đau

Ketamin trong giảm đau, an thần và kiểm soát đường thở hồi sức

Ketamin là thuốc đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), tạo trạng thái gây mê phân ly, giảm đau và mất nhớ. Khác propofol hoặc midazolam, ketamin có tác dụng giảm đau rõ và thường duy trì hô hấp tự nhiên/huyết áp tốt hơn, nhưng khôn

THỜI GIAN ĐỌC
8phút
CẬP NHẬT
2026-08-14
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Ketamin trong giảm đau, an thần và kiểm soát đường thở hồi sức

Định nghĩa và tổng quan

Ketamin là thuốc đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), tạo trạng thái gây mê phân ly, giảm đau và mất nhớ. Khác propofol hoặc midazolam, ketamin có tác dụng giảm đau rõ và thường duy trì hô hấp tự nhiên/huyết áp tốt hơn, nhưng không bảo đảm đường thở hay huyết động an toàn: ngưng thở, co thắt thanh quản, tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp vẫn có thể xảy ra [1].

Trong hồi sức người lớn, ketamin có thể dùng để khởi mê đặt nội khí quản, an thần thủ thuật hoặc làm thuốc bổ trợ giảm đau–an thần. Hướng dẫn nhanh năm 2025 khuyến cáo có điều kiện không dùng ketamin đơn trị để an thần–giảm đau người bệnh thở máy khi có lựa chọn khác; khi dùng bổ trợ, cả hai chiến lược “thêm ketamin” hoặc “tiếp tục phác đồ thường quy không ketamin” đều hợp lý vì bằng chứng còn thấp/rất thấp [2].

Bối cảnh sử dụng và yếu tố nguy cơ

Ketamin có thể hữu ích khi cần giảm đau mạnh đồng thời an thần, co thắt phế quản, thủ thuật đau hoặc khởi mê nhanh ở người bệnh được lựa chọn. Tuy nhiên, không nên mặc định đây là thuốc “ổn định huyết động”: tác dụng tăng nhịp/tăng huyết áp phụ thuộc dự trữ catecholamin; ở sốc kéo dài hoặc cạn catecholamin, tác dụng ức chế cơ tim trực tiếp có thể bộc lộ và gây tụt huyết áp [1].

Nguy cơ biến cố tăng khi tiêm tĩnh mạch quá nhanh, bệnh mạch vành/động mạch chủ hoặc tăng huyết áp mà việc tăng huyết áp gây nguy hiểm; tăng tiết đàm, đường thở phản ứng; rối loạn tâm thần đang hoạt động; bệnh gan; dùng lặp lại/kéo dài; phối hợp opioid, benzodiazepin, propofol hoặc rượu. Phối hợp theophylline/aminophylline có thể làm giảm ngưỡng co giật và nên tránh [1].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Ức chế NMDA làm giảm hiện tượng nhạy cảm trung ương và tạo giảm đau; tương tác với nhiều hệ thụ thể khác tạo gây mê phân ly. Ketamin thường kích thích giao cảm, làm tăng nhịp tim, huyết áp và cung lượng tim, đồng thời giãn phế quản. Tuy vậy, chính đáp ứng giao cảm này có thể bất lợi ở thiếu máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ hoặc tăng huyết áp nặng.

Phản xạ đường thở thường được bảo tồn tương đối nhưng không tuyệt đối. Tiêm nhanh hoặc phối hợp thuốc ức chế thần kinh trung ương có thể gây giảm thông khí/ngưng thở; tăng tiết và thao tác đường thở có thể góp phần gây co thắt thanh quản [1]. Tác dụng loạn thần khi tỉnh gồm mơ sống động, ảo giác, lú lẫn hoặc kích động. Dùng kéo dài hay lặp lại có liên quan tăng men gan/tổn thương gan và viêm bàng quang–đường tiết niệu; cần đặc biệt cảnh giác nếu đau hạ vị, tiểu máu hoặc men gan tăng [1].

Đánh giá trước khi dùng

  1. Xác định mục tiêu: khởi mê, thủ thuật, giảm đau bổ trợ hay an thần ICU; liều và mức giám sát khác nhau hoàn toàn.
  2. Đánh giá đường thở, nguy cơ hít sặc, dự trữ hô hấp và bảo đảm sẵn sàng hút đàm, oxy, bóp bóng, đặt nội khí quản và hồi sức.
  3. Đo huyết áp, ECG/nhịp tim, đánh giá sốc và dự trữ catecholamin; không chọn ketamin chỉ vì cho rằng thuốc “không bao giờ làm tụt huyết áp”.
  4. Rà soát bệnh mạch vành, động mạch chủ, tăng huyết áp, loạn thần, động kinh, bệnh gan, triệu chứng tiết niệu và thuốc phối hợp.
  5. Trong ICU, đánh giá đau bằng NRS/CPOT/BPS, đặt mục tiêu RASS và sửa các nguyên nhân khó chịu trước khi thêm thuốc [3].

Điều trị và sử dụng an toàn

Nguyên tắc

  • Chỉ sử dụng nơi có nhân viên thành thạo đường thở và thiết bị theo dõi–hồi sức; tiêm tĩnh mạch chậm [1].
  • Với an thần ICU, ketamin thường là thuốc bổ trợ, không thay thế chiến lược giảm đau đa mô thức, mục tiêu RASS, giảm an thần hằng ngày và can thiệp phòng mê sảng [2,3].
  • Chuẩn bị trước kế hoạch xử trí huyết áp, tăng tiết, phản ứng khi tỉnh và giảm đau sau thủ thuật.

Liều người lớn tham khảo

Theo nhãn thuốc, liều khởi mê tĩnh mạch nằm trong khoảng 1–4,5 mg/kg; liều trung bình thường tạo mê trong 5–10 phút là khoảng 2 mg/kg. Một cách dùng được ghi nhãn là 1–2 mg/kg với tốc độ khoảng 0,5 mg/kg/phút; tiêm nhanh làm tăng nguy cơ ức chế hô hấp và đáp ứng tăng huyết áp [1]. Đây là liều gây mê, không được sao chép cho truyền an thần kéo dài.

PADIS 2018 gợi ý ketamin liều thấp 0,5 mg/kg tĩnh mạch một lần rồi 1–2 microgam/kg/phút làm bổ trợ opioid ở người bệnh ICU sau phẫu thuật; khuyến cáo có điều kiện và bằng chứng rất thấp [3]. Hướng dẫn năm 2025 không xác lập một phác đồ truyền tối ưu phổ quát và nhấn mạnh bất định về lợi ích/độc tính [2]. Vì vậy, mọi truyền kéo dài phải theo phác đồ ICU, nồng độ chuẩn hóa, cân nặng quy ước của cơ sở và đánh giá hằng ngày.

Bằng chứng hiện có

Hướng dẫn 2025 tổng hợp 17 thử nghiệm ngẫu nhiên và 9 nghiên cứu quan sát: ketamin bổ trợ không làm giảm tử vong, có thể chỉ giảm rất ít thời gian thở máy và hiệu quả giảm nhu cầu opioid vẫn rất không chắc chắn [2]. Phân tích gộp năm 2024 gồm 12 thử nghiệm (805 người bệnh) không cho thấy ưu thế rõ về tử vong, điểm đau, tiêu thụ opioid/midazolam hoặc thời gian ICU; tín hiệu giảm mê sảng không vững trong phân tích tuần tự [4]. Do đó, ketamin nên được chọn vì mục tiêu cụ thể của từng người bệnh, không phải vì kỳ vọng chắc chắn rút ngắn ICU hay giảm tử vong.

Theo dõi và tiên lượng

  • Theo dõi liên tục SpO2, ECG, nhịp tim, huyết áp; theo dõi capnography khi an thần thủ thuật hoặc người bệnh tự thở có nguy cơ cao.
  • Đánh giá thông khí, độ thông thoáng đường thở, tiết đàm và dấu co thắt thanh quản trong và sau dùng.
  • Ghi điểm đau và RASS riêng; sàng lọc mê sảng bằng CAM-ICU/ICDSC khi người bệnh đủ tỉnh.
  • Theo dõi nhu cầu vận mạch, tưới máu và lactat ở sốc; kiểm tra men gan khi truyền kéo dài hoặc liều tích lũy đáng kể.
  • Hỏi/kiểm tra triệu chứng tiết niệu nếu sử dụng kéo dài/lặp lại; đánh giá hằng ngày khả năng giảm/ngừng thuốc.

Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu bệnh nền và biến cố quanh đường thở. Ketamin có thể tạo điều kiện tốt trong một số tình huống nhưng bằng chứng hiện tại chưa chứng minh lợi ích chắc chắn trên tử vong hoặc thời gian nằm ICU [2,4].

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Khởi mê, truyền liên tục hoặc an thần sâu bằng ketamin phải thực hiện tại nơi có giám sát và năng lực kiểm soát đường thở—thường là cấp cứu, ICU, phòng mổ hoặc khu thủ thuật đủ chuẩn. Hội chẩn hồi sức/gây mê khi sốc nặng, đường thở khó, cần nhiều thuốc an thần hoặc phản ứng khi tỉnh không kiểm soát. Hội chẩn tim mạch nếu thiếu máu cơ tim/loạn nhịp; tâm thần nếu loạn thần kéo dài; gan mật hoặc tiết niệu nếu nghi độc tính do dùng kéo dài.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Ketamin vừa giảm đau vừa gây an thần phân ly, nhưng vẫn có thể gây ngưng thở và co thắt thanh quản.
  2. Không xem ketamin là thuốc “không gây tụt huyết áp”; người sốc cạn catecholamin có thể tụt huyết áp nặng.
  3. Tiêm tĩnh mạch chậm và luôn chuẩn bị kiểm soát đường thở/hồi sức.
  4. Hướng dẫn 2025 gợi ý không dùng ketamin đơn trị cho analgosedation thở máy nếu có lựa chọn khác.
  5. Vai trò bổ trợ là lựa chọn có điều kiện; lợi ích giảm opioid, mê sảng hoặc thời gian thở máy còn không chắc chắn.
  6. Liều khởi mê không phải liều truyền an thần ICU; phải ghi rõ mục tiêu và đơn vị microgam/kg/phút.
  7. Tránh khi tăng huyết áp sẽ tạo nguy cơ nghiêm trọng; thận trọng ở bệnh mạch vành/động mạch chủ và loạn thần.
  8. Theo dõi tăng tiết, phản ứng khi tỉnh, men gan và triệu chứng tiết niệu khi dùng kéo dài.
  9. Không phối hợp theophylline/aminophylline nếu có thể vì nguy cơ co giật tăng.

Tài liệu tham khảo

  1. U.S. National Library of Medicine. Ketamine hydrochloride injection: prescribing information. DailyMed. Revised November 2025. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=f8b01c77-620d-4734-a771-b8524b65bcca
  2. Amer M, Møller MH, Alshahrani M, et al. Ketamine analgo-sedation for mechanically ventilated critically ill adults: a rapid practice guideline from the Saudi Critical Care Society and the Scandinavian Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine. Anesth Analg. 2025;141(2):309-326. doi:10.1213/ANE.0000000000007173. PMID: 39207913. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39207913/
  3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299. PMID: 30113379. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/
  4. Abdildin Y, Tapinova K, Nemerenova A, Viderman D. The impact of ketamine on outcomes in critically ill patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Acute Crit Care. 2024;39(1):34-46. doi:10.4266/acc.2023.00829. PMID: 38476062. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38476062/