NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Thuốc
Thuốc · Thuốc an thần và giảm đau

Midazolam trong an thần hồi sức

Midazolam là benzodiazepin tác dụng ngắn, tăng cường tác dụng của GABA tại thụ thể GABA-A, tạo an thần, giải lo âu, gây quên và chống co giật. Thuốc không có tác dụng giảm đau , vì vậy tăng liều midazolam để xử trí đau là sai nguyên tắc.

THỜI GIAN ĐỌC
7phút
CẬP NHẬT
2026-08-14
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH7 phút đọc

Midazolam trong an thần hồi sức

Định nghĩa và tổng quan

Midazolam là benzodiazepin tác dụng ngắn, tăng cường tác dụng của GABA tại thụ thể GABA-A, tạo an thần, giải lo âu, gây quên và chống co giật. Thuốc không có tác dụng giảm đau, vì vậy tăng liều midazolam để xử trí đau là sai nguyên tắc.

Trong ICU, midazolam có vai trò khi cần an thần sâu, chống co giật, kiểm soát cai rượu/benzodiazepin nặng hoặc khi propofol và dexmedetomidin không phù hợp. Tuy nhiên, PADIS 2018 ưu tiên propofol hoặc dexmedetomidin hơn benzodiazepin cho đa số người lớn thở máy vì benzodiazepin liên quan thức tỉnh chậm và mê sảng [1]. Bản cập nhật SCCM 2025 không đủ bằng chứng để khuyến cáo có hoặc không dùng benzodiazepin chỉ nhằm điều trị lo âu trong ICU; nhận định này không đảo ngược ưu tiên tránh benzodiazepin cho an thần thường quy [2].

Bối cảnh sử dụng và yếu tố nguy cơ

Midazolam có thể phù hợp khi:

  • cần an thần sâu trong ARDS nặng, giãn cơ hoặc thủ thuật, sau khi đã đặt mục tiêu rõ;
  • trạng thái động kinh cần benzodiazepin theo phác đồ thần kinh;
  • cai rượu hoặc cai benzodiazepin;
  • cần thuốc gây quên cho thủ thuật;
  • huyết động không dung nạp propofol và nhịp chậm hạn chế dexmedetomidin, sau cân nhắc nguy cơ tích lũy.

Nguy cơ an thần kéo dài/độc tính tăng ở người cao tuổi, béo phì, suy gan, suy thận, albumin thấp, sốc, truyền kéo dài và dùng đồng thời opioid. Thuốc ức chế CYP3A4 như azole, macrolide hoặc ritonavir có thể làm tăng nồng độ; thuốc cảm ứng CYP3A4 có thể giảm tác dụng [3].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Midazolam có tính tan trong nước ở dạng bào chế nhưng trở nên thân lipid ở pH sinh lý, khởi phát nhanh. Thuốc chuyển hóa chủ yếu qua CYP3A4/5 thành 1-hydroxymidazolam có hoạt tính; chất chuyển hóa liên hợp thải qua thận. Suy thận làm kéo dài thải trừ midazolam và chất chuyển hóa, trong khi suy gan/sốc làm giảm chuyển hóa. Do đó, “thuốc tác dụng ngắn” có thể trở thành an thần kéo dài nhiều ngày sau truyền lâu [3].

Ức chế hô hấp và tụt huyết áp phụ thuộc liều, tăng rõ khi phối hợp opioid. Benzodiazepin cũng có thể gây phản ứng nghịch thường như kích động, hung hăng hoặc cử động không kiểm soát—không nên tự động xử trí bằng tăng thêm midazolam.

Đánh giá trước khi dùng

  1. Xác định chỉ định, mục tiêu RASS và thời điểm dự kiến giảm/ngừng.
  2. Đánh giá đau trước an thần; tìm thiếu oxy, tăng CO₂, bí tiểu, mê sảng, cai chất, hạ đường huyết, sốc, co giật hoặc không đồng bộ máy thở.
  3. Rà soát tuổi, cân nặng, chức năng gan–thận, albumin, huyết áp và thuốc tương tác CYP3A4/thuốc ức chế hô hấp.
  4. Bảo đảm oxy, hút đàm, bóng–mask, phương tiện đặt nội khí quản và thuốc hồi sức sẵn có; nhãn thuốc yêu cầu theo dõi liên tục hô hấp và tim mạch khi dùng đường tĩnh mạch [3].
  5. Ở người dùng benzodiazepin hoặc opioid mạn, ghi nhận dung nạp và nguy cơ cai; không áp dụng liều người chưa dung nạp.

Điều trị: nguyên tắc dùng thuốc an toàn

Liều an thần liên tục ở người lớn

Theo nhãn thuốc, nếu cần liều nạp để khởi an thần nhanh, dùng 0,01–0,05 mg/kg IV chậm trong vài phút; có thể lặp lại sau 10–15 phút đến khi đạt mục tiêu. Tốc độ truyền khởi đầu thường 0,02–0,10 mg/kg/giờ, sau đó chuẩn độ theo đáp ứng [3].

Ở người cao tuổi, suy kiệt, giảm thể tích, suy gan/thận hoặc dùng opioid, bắt đầu thấp hơn và tăng chậm. Không bolus nhanh. Khoảng liều ghi nhãn không phải mục tiêu cố định; dùng liều thấp nhất đạt RASS đã định.

Liều cho trạng thái động kinh, cai rượu, gây mê và an thần thủ thuật khác nhau đáng kể; phải theo phác đồ riêng và do bác sĩ có năng lực quản lý đường thở chỉ định.

Khi nào nên chọn thuốc khác

Với an thần thường quy ở người bệnh thở máy, propofol hoặc dexmedetomidin thường được ưu tiên hơn [1]. Trong SEDCOM, dexmedetomidin đạt mức an thần mục tiêu tương tự midazolam nhưng liên quan ít mê sảng hơn và thời gian đến rút nội khí quản ngắn hơn [4]. MIDEX cũng cho thấy dexmedetomidin không kém midazolam về duy trì an thần nhẹ–vừa và rút ngắn thời gian thở máy so với midazolam [5]. Những thử nghiệm này không có nghĩa benzodiazepin bị cấm; chúng nhấn mạnh cần có lý do cụ thể khi chọn midazolam.

Biện pháp không dùng thuốc

Điều trị đau trước; giải thích và tái định hướng; tối ưu máy thở; giảm tiếng ồn/ánh sáng ban đêm; vận động sớm; huy động gia đình. Đặt mục tiêu RASS hằng ngày, thực hiện thử thức tỉnh tự nhiên khi không chống chỉ định và phối hợp thử thở tự nhiên [1].

Theo dõi, giảm liều và tiên lượng

  • RASS ít nhất theo quy trình đơn vị và sau mỗi thay đổi liều; NRS/CPOT/BPS để theo dõi đau.
  • ECG, huyết áp, SpO₂, tần số thở; capnography khi an thần thủ thuật hoặc nguy cơ giảm thông khí.
  • CAM-ICU/ICDSC khi đủ tỉnh; chức năng gan–thận và thuốc tương tác.
  • Đánh giá hằng ngày khả năng giảm/ngừng; ghi tổng liều và thời gian dùng.

Sau truyền kéo dài, giảm từ từ thay vì ngừng đột ngột, đặc biệt khi đã dùng liều cao hoặc nhiều ngày. Nếu quá liều: ngừng thuốc, bảo đảm đường thở–thông khí và hỗ trợ huyết động. Flumazenil có thể đảo ngược tác dụng benzodiazepin nhưng có thể gây co giật hoặc cai cấp ở người lệ thuộc, dùng benzodiazepin để kiểm soát co giật hoặc ngộ độc hỗn hợp; chỉ sử dụng khi đã cân nhắc kỹ và có khả năng xử trí đường thở/co giật [3].

Tiên lượng phụ thuộc bệnh nền và tổng phơi nhiễm. An thần kéo dài có thể chậm cai máy, cản trở khám thần kinh, tăng bất động và kéo dài ICU; phát hiện tích lũy sớm giúp tránh xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh không cần thiết.

Khi nào cần ICU hoặc chuyển chuyên khoa

Truyền midazolam liên tục, an thần sâu hoặc phối hợp opioid cần môi trường có monitor và khả năng kiểm soát đường thở. Chuyển ICU khi có suy hô hấp, huyết động không ổn định, cần tăng liều liên tục, cai rượu nặng hoặc trạng thái động kinh. Hội chẩn thần kinh khi co giật kéo dài/không tỉnh; độc chất khi ngộ độc hỗn hợp hoặc cân nhắc flumazenil nguy cơ cao; tâm thần–nghiện chất khi lệ thuộc phức tạp.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Midazolam an thần, gây quên và chống co giật nhưng không giảm đau.
  2. Propofol hoặc dexmedetomidin thường được ưu tiên hơn benzodiazepin cho an thần ICU thường quy [1].
  3. Suy gan, suy thận, béo phì và truyền kéo dài có thể biến midazolam thành thuốc tác dụng rất lâu.
  4. Liều nạp ghi nhãn 0,01–0,05 mg/kg IV chậm; truyền thường bắt đầu 0,02–0,10 mg/kg/giờ và phải chuẩn độ [3].
  5. Phối hợp opioid làm tăng mạnh nguy cơ suy hô hấp và tụt huyết áp.
  6. Kích động sau dùng thuốc có thể là phản ứng nghịch thường; không tự động tăng liều.
  7. Đặt mục tiêu RASS và đánh giá khả năng giảm/ngừng hằng ngày.
  8. Không ngừng đột ngột sau truyền kéo dài vì có thể gây cai và co giật.
  9. Flumazenil không phải thuốc dùng thường quy cho mọi trường hợp chậm tỉnh vì có nguy cơ gây co giật/cai cấp.

Tài liệu tham khảo

  1. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299. PMID:30113379. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30113379/
  2. Lewis K, Balas MC, Stollings JL, et al. A focused update to the clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, anxiety, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2025;53(3):e711-e727. doi:10.1097/CCM.0000000000006574. PMID:39982143. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39982143/
  3. National Library of Medicine. DailyMed: Midazolam hydrochloride injection—prescribing information. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=a91ce254-14a3-4cbf-8ab8-5da252aa3fdc
  4. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009;301(5):489-499. doi:10.1001/jama.2009.56. PMID:19188334. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19188334/
  5. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012;307(11):1151-1160. doi:10.1001/jama.2012.304. PMID:22436955. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22436955/