Levosimendan trong hồi sức và suy tim cấp

Định nghĩa và tổng quan

Levosimendan là thuốc tăng nhạy cảm với calci (calcium sensitizer) có tác dụng tăng co bóp cơ tim mà không làm tăng đáng kể nồng độ calci nội bào; đồng thời thuốc mở kênh kali nhạy ATP ở cơ trơn mạch, gây giãn động mạch và tĩnh mạch. Vì vừa tăng co bóp vừa giảm hậu gánh và tiền gánh, levosimendan thường được gọi là một inodilator. Thuốc có chất chuyển hóa hoạt tính với thời gian bán thải dài, nên hiệu quả huyết động có thể tiếp tục 7–10 ngày sau một lần truyền 24 giờ [1].

Levosimendan được cấp phép tại một số quốc gia để điều trị ngắn hạn suy tim mất bù cấp nặng khi điều trị thông thường không đủ và cần hỗ trợ tăng co bóp, nhưng tình trạng phê duyệt khác nhau giữa các quốc gia; thuốc chưa được FDA Hoa Kỳ phê duyệt. Việc dùng thuốc phải tại bệnh viện, dưới giám sát của bác sĩ có kinh nghiệm và có phương tiện theo dõi huyết động [1,2].

Ý nghĩa thực hành: levosimendan có thể cải thiện triệu chứng hoặc huyết động ở một số người bệnh cung lượng tim thấp, nhưng chưa chứng minh làm giảm tử vong so với dobutamin trong suy tim cấp. Thuốc không phải lựa chọn thường quy cho mọi trường hợp suy tim mất bù hoặc sốc [3-5].

Cơ chế tác dụng và hệ quả lâm sàng

• Gắn với troponin C phụ thuộc calci, làm tăng hiệu quả tương tác actin–myosin khi tâm thu mà không cản trở thư giãn tâm trương.
• Mở kênh kali nhạy ATP ở mạch máu, làm giảm sức cản mạch hệ thống và phổi; huyết áp có thể giảm, đặc biệt ở người bệnh thiếu thể tích hoặc đã tụt huyết áp.
• Chất chuyển hóa OR-1896 có hoạt tính kéo dài. Vì vậy, tụt huyết áp hoặc loạn nhịp có thể không chấm dứt ngay khi ngừng truyền; theo dõi sau truyền là một phần bắt buộc của điều trị [1].
• Khác dobutamin, tác dụng không phụ thuộc trực tiếp vào kích thích thụ thể beta-adrenergic; về lý thuyết có thể hữu ích khi người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta. Tuy nhiên, lợi thế cơ chế này không đồng nghĩa với lợi ích sống còn đã được chứng minh [3-5].

Khi nào cân nhắc và khi nào không nên dùng

Có thể cân nhắc

Chỉ cân nhắc sau hội chẩn tim mạch/hồi sức ở người bệnh suy tim cấp nặng có bằng chứng cung lượng tim thấp và giảm tưới máu cơ quan dù đã xử trí nguyên nhân, tối ưu thể tích tuần hoàn và huyết áp, khi bác sĩ đánh giá cần một thuốc tăng co bóp [1,2]. Các dữ kiện hỗ trợ gồm lạnh đầu chi, thiểu niệu, rối loạn ý thức, lactat tăng hoặc không giảm, siêu âm tim cho thấy rối loạn chức năng thất và cung lượng tim thấp.

Levosimendan không thay thế tái tưới máu trong hội chứng vành cấp, sửa chữa biến chứng cơ học, dẫn lưu chèn ép tim, điều trị rối loạn nhịp hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học khi có chỉ định.

Không dùng thường quy

• Không dùng chỉ vì phân suất tống máu thấp nếu tưới máu cơ quan còn bảo đảm.
• Không dùng thường quy cho suy tim mất bù không có giảm tưới máu; thử nghiệm REVIVE ghi nhận cải thiện triệu chứng sớm nhưng tăng tụt huyết áp và loạn nhịp, với tín hiệu bất lợi ở người bệnh có huyết áp tâm thu thấp [4].
• Trong sốc nhiễm khuẩn có rối loạn chức năng tim, Surviving Sepsis Campaign 2026 khuyến cáo không dùng levosimendan; đây là khuyến cáo có độ chắc chắn bằng chứng thấp. Thử nghiệm LeoPARDS không cải thiện điểm SOFA hoặc tử vong, đồng thời ghi nhận nhiều loạn nhịp trên thất hơn và tỷ lệ cai thở máy thành công thấp hơn [6,7].

Đánh giá trước khi bắt đầu

1. Xác nhận hội chứng cung lượng tim thấp bằng khám tưới máu, lactat theo diễn biến, nước tiểu và siêu âm tim tại giường; không dựa riêng vào huyết áp hoặc một giá trị lactat.
2. Tìm nguyên nhân có thể đảo ngược: thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp, chèn ép tim, thuyên tắc phổi, biến chứng cơ học, giảm thể tích, nhiễm trùng hoặc độc tính thuốc.
3. Đánh giá huyết áp và nhu cầu vận mạch. Giãn mạch do levosimendan có thể làm nặng tụt huyết áp; sốc tim có tụt huyết áp thường cần ổn định áp lực tưới máu bằng vận mạch trước hoặc đồng thời [2].
4. Đo creatinin và ước tính độ thanh thải creatinin, điện giải (đặc biệt kali), chức năng gan; ghi điện tâm đồ và rà soát tiền sử kéo dài QT/xoắn đỉnh.
5. Đánh giá tình trạng thể tích. Phải điều chỉnh giảm thể tích nặng trước khi truyền [1].

Liều dùng và cách truyền

Theo thông tin sản phẩm, phác đồ chuẩn ở người lớn là liều nạp 6–12 microgam/kg trong 10 phút, sau đó truyền 0,1 microgam/kg/phút. Đánh giá đáp ứng sau 30–60 phút; có thể giảm xuống 0,05 microgam/kg/phút nếu đáp ứng quá mức hoặc tăng đến 0,2 microgam/kg/phút nếu dung nạp nhưng đáp ứng chưa đủ. Thời gian truyền được khuyến cáo là 24 giờ [1].

Ở sốc tim, tài liệu đồng thuận ACC liệt kê khoảng liều truyền 0,05–0,2 microgam/kg/phút [2]. Không áp dụng liều nạp một cách máy móc ở người bệnh huyết áp thấp: tụt huyết áp nặng là chống chỉ định và giãn mạch do liều nạp có thể làm mất ổn định nhanh. Quyết định liều phải do bác sĩ hồi sức/tim mạch thực hiện theo nhãn thuốc địa phương, huyết áp và mục tiêu huyết động.

Không kéo dài hoặc lặp lại đợt truyền chỉ dựa trên phân suất tống máu. Kinh nghiệm về truyền lặp lại còn hạn chế và lợi ích dài hạn chưa chắc chắn [1].

Theo dõi trong và sau truyền

Theo dõi liên tục điện tâm đồ, nhịp tim và huyết áp; theo dõi SpO₂, lượng nước tiểu, trạng thái tinh thần, nhiệt độ đầu chi, lactat theo xu hướng, kali và chức năng thận. Ở người bệnh sốc hoặc đáp ứng không rõ, nên dùng siêu âm tim lặp lại và phương tiện đánh giá cung lượng tim phù hợp với mức độ nặng [1,2].

Các biến cố cần chủ động tìm gồm tụt huyết áp, nhịp nhanh, rung nhĩ hoặc loạn nhịp thất, thiếu máu cơ tim, hạ kali máu và đau đầu. Khi xảy ra tụt huyết áp hoặc nhịp nhanh đáng kể: giảm hoặc ngừng truyền, đánh giá lại thể tích, nhịp và nguyên nhân sốc; hỗ trợ huyết áp khi cần. Do chất chuyển hóa hoạt tính, tiếp tục theo dõi ít nhất 3 ngày sau khi kết thúc truyền; thông tin sản phẩm khuyến cáo ít nhất 5 ngày ở suy thận hoặc suy gan nhẹ–vừa [1].

Đánh giá đáp ứng

Đáp ứng có ý nghĩa phải là cải thiện tưới máu: tỉnh hơn, ấm đầu chi, tăng nước tiểu, giảm lactat theo xu hướng, giảm sung huyết và/hoặc cải thiện cung lượng tim—không chỉ là tăng nhịp tim hoặc một thay đổi nhỏ của phân suất tống máu. Nếu tưới máu không cải thiện, nhu cầu vận mạch tăng hoặc tổn thương cơ quan tiến triển, cần đánh giá lại kiểu hình sốc và chuyển sớm tới trung tâm có khả năng theo dõi huyết động nâng cao/hỗ trợ tuần hoàn cơ học [2].

Bằng chứng hiệu quả và những điểm còn chưa thống nhất

Như vậy, bằng chứng chắc chắn nhất là levosimendan tạo hiệu ứng huyết động và có thể cải thiện triệu chứng ở một số người bệnh; bằng chứng không chứng minh lợi ích sống còn thường quy. Lựa chọn giữa levosimendan, dobutamin và milrinon phải dựa trên kiểu hình huyết động, huyết áp, chức năng thận, nhịp tim, thuốc chẹn beta đang dùng, khả năng theo dõi và tính sẵn có—không dựa trên một thuốc “ưu việt” cho mọi trường hợp [2-5].

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập hồi sức

Levosimendan là thuốc dùng nội viện. Mọi người bệnh được cân nhắc thuốc đều cần bác sĩ tim mạch hoặc hồi sức đánh giá. Chuyển ngay tới ICU/trung tâm sốc tim khi có tụt huyết áp cần vận mạch, lactat tăng hoặc không giảm, thiểu niệu, rối loạn ý thức, loạn nhịp nguy hiểm, thiếu máu cơ tim, suy hô hấp, suy đa cơ quan hoặc nghi biến chứng cơ học. Hội chẩn trung tâm có hỗ trợ tuần hoàn cơ học nếu giảm tưới máu vẫn tiến triển dù đã tối ưu điều trị ban đầu [2].

Các điểm thực hành quan trọng

1. Levosimendan là inodilator: có thể tăng cung lượng tim nhưng đồng thời gây giãn mạch và tụt huyết áp.
2. Chỉ cân nhắc khi có cung lượng tim thấp kèm giảm tưới máu, sau khi đã xử trí nguyên nhân và tối ưu thể tích/huyết áp.
3. Không dùng thường quy chỉ vì phân suất tống máu thấp và không dùng thường quy trong sốc nhiễm khuẩn.
4. Chưa có bằng chứng levosimendan làm giảm tử vong so với dobutamin trong suy tim cấp.
5. Phác đồ ghi nhãn là nạp 6–12 microgam/kg trong 10 phút rồi truyền 0,1 microgam/kg/phút, điều chỉnh 0,05–0,2; không áp dụng liều nạp máy móc ở người bệnh huyết áp thấp.
6. Tránh dùng khi tụt huyết áp/nhịp nhanh nặng, tắc nghẽn cơ học đáng kể, CrCl dưới 30 mL/phút, suy gan nặng hoặc tiền sử xoắn đỉnh.
7. Theo dõi ECG, huyết áp, nước tiểu, kali, chức năng thận và các chỉ dấu tưới máu; đánh giá đáp ứng bằng tưới máu cơ quan, không chỉ bằng EF.
8. Tác dụng và độc tính có thể kéo dài nhiều ngày sau truyền; tiếp tục giám sát ít nhất 3 ngày, lâu hơn khi có suy thận hoặc suy gan.
9. Giảm tưới máu tiếp diễn dù đã dùng inotrope là tín hiệu cần đánh giá lại nguyên nhân và chuyển sớm tới trung tâm sốc tim/hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

Tài liệu tham khảo

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica Simdax 2,5 mg/mL concentrado para solución para perfusión. Madrid: AEMPS; updated September 2025. Available from: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/64154/FichaTecnica_64154.html
2. Sinha SS, Morrow DA, Kapur NK, et al. 2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol. 2025;85(16):1618-1641. doi:10.1016/j.jacc.2025.02.018. PMID:40100174. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40100174/
3. Follath F, Cleland JGF, Just H, et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet. 2002;360(9328):196-202. doi:10.1016/S0140-6736(02)09455-2. PMID:12133653. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12133653/
4. Packer M, Colucci W, Fisher L, et al. Effect of levosimendan on the short-term clinical course of patients with acutely decompensated heart failure. JACC Heart Fail. 2013;1(2):103-111. doi:10.1016/j.jchf.2012.12.004. PMID:24621834. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24621834/
5. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE randomized trial. JAMA. 2007;297(17):1883-1891. doi:10.1001/jama.297.17.1883. PMID:17473298. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17473298/
6. Gordon AC, Perkins GD, Singer M, et al. Levosimendan for the prevention of acute organ dysfunction in sepsis. N Engl J Med. 2016;375(17):1638-1648. doi:10.1056/NEJMoa1609409. PMID:27705084. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27705084/
7. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID:41870560. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/