Vasopressin trong sốc giãn mạch

Định nghĩa và tổng quan

Vasopressin (arginine vasopressin, hormone chống bài niệu) là peptide nội sinh có tác dụng co mạch qua thụ thể V1a và giữ nước qua V2. Trong hồi sức, thuốc chủ yếu được dùng như vận mạch bổ sung cho sốc giãn mạch còn tụt huyết áp dù đã bù dịch có mục tiêu và dùng catecholamine. Thuốc không có tác dụng tăng co bóp trực tiếp đáng kể.

SSC 2026 gợi ý thêm vasopressin khi nhu cầu noradrenalin đang tăng; nếu MAP vẫn không đủ với noradrenalin và vasopressin thì mới thêm adrenalin [1]. Không có một ngưỡng noradrenalin duy nhất được chứng minh tối ưu cho mọi bệnh nhân.

Bối cảnh sử dụng và yếu tố nguy cơ

Các chỉ định thực hành thường gặp:

• sốc nhiễm khuẩn phụ thuộc noradrenalin;
• sốc giãn mạch sau phẫu thuật tim;
• vasoplegia trong một số sốc hỗn hợp sau khi đã đánh giá cung lượng tim.

Không nên dùng vasopressin để “che” giảm thể tích, sốc tắc nghẽn hoặc suy bơm chưa được xử trí. Nguy cơ thiếu máu tăng ở bệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại vi, thiếu máu mạc treo, liều cao, nhiều vận mạch hoặc cung lượng tim thấp. Thuốc có thể làm giảm chỉ số tim và cần đặc biệt thận trọng trong sốc tim thuần túy [2].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Trong sốc nhiễm khuẩn, trương lực mạch giảm do nitric oxide, rối loạn nội mô và giảm đáp ứng catecholamine; nồng độ vasopressin nội sinh có thể không tương xứng với mức tụt huyết áp. Bổ sung liều thấp co mạch qua con đường không adrenergic, nhờ đó tăng MAP và giảm nhu cầu noradrenalin.

Tác động V2 làm giữ nước; trong khi đó, sau khi ngừng truyền kéo dài, một số người bệnh xuất hiện đái tháo nhạt hồi phục với đa niệu, nước tiểu loãng và tăng natri máu [2]. Co mạch quá mức có thể giảm tưới máu da, đầu chi, mạc treo và mạch vành.

Đánh giá trước khi dùng

• Xác nhận kiểu sốc giãn mạch hoặc hỗn hợp bằng lâm sàng, lactate, ECG và siêu âm tim.
• Đánh giá đáp ứng dịch bằng nghiệm pháp động; không dùng CVP đơn độc để quyết định bù dịch.
• Ghi MAP, nhịp, CRT, nhiệt độ da, mạch ngoại vi, nước tiểu và liều noradrenalin nền.
• Rà bệnh mạch ngoại vi, thiếu máu mạc treo, bệnh mạch vành, hạ natri, chức năng LV/RV.
• Kiểm tra nồng độ, đơn vị U/phút và bơm truyền độc lập trước khi khởi.

Điều trị

Liều và cách dùng

Vasopressin phải truyền bằng bơm, đường truyền đáng tin cậy và theo dõi liên tục. Nhãn thuốc cho phép pha trong NaCl 0,9% hoặc glucose 5%, với nồng độ 0,1 hoặc 1 U/mL tùy nhu cầu dịch [2]. Không bolus trong điều trị sốc thông thường.

SSC 2026 không khuyến cáo vasopressin thay noradrenalin làm vận mạch đầu tay; vai trò chính là thuốc thêm khi noradrenalin tăng dần [1]. Trong ngừng tuần hoàn người lớn, AHA 2025 kết luận vasopressin đơn độc hoặc phối hợp không có lợi thế so với adrenalin và không dùng để thay adrenalin thường quy [5].

Bằng chứng

VASST so sánh vasopressin liều thấp với noradrenalin bổ sung trên nền vận mạch và không thấy giảm tử vong 28 ngày chung; tín hiệu lợi ích ở phân nhóm sốc ít nặng hơn chỉ là phân tích phân nhóm [3]. VANISH không chứng minh vasopressin sớm làm tăng số ngày không suy thận so với noradrenalin, dù một số kết cục thận thứ cấp gợi ý khả năng giảm điều trị thay thế thận [4].

Tổng hợp bằng chứng trong SSC 2026 cho thấy thêm vasopressin có thể giảm tử vong so với chỉ tăng noradrenalin, nhưng khoảng tin cậy còn bao gồm khả năng không khác biệt; thuốc có thể giảm rung nhĩ nhưng tăng nguy cơ thiếu máu đầu chi. Vì vậy khuyến cáo là có điều kiện, không phải bắt buộc cho mọi ca [1].

Theo dõi và giảm thuốc

• MAP, ECG, CRT, nhiệt độ/màu sắc da, mạch chi và nước tiểu.
• Lactate, natri, cân bằng dịch và chức năng gan–thận; đánh giá cung lượng tim nếu tưới máu xấu đi.
• Khám bụng, theo dõi dung nạp dinh dưỡng và dấu hiệu thiếu máu tạng.
• Rà liều catecholamine để đánh giá hiệu ứng tiết kiệm catecholamine.

Không có chiến lược cai tối ưu được chứng minh thống nhất. Nhãn thuốc hướng dẫn khi đã duy trì huyết áp mục tiêu 8 giờ mà không cần catecholamine, có thể giảm 0,005 U/phút mỗi giờ nếu dung nạp [2]. Trong thực hành phải cá thể hóa theo huyết động; sau ngừng, tiếp tục theo dõi natri, nước tiểu và tỷ trọng/osmolality nước tiểu khi nghi đái tháo nhạt.

Khi nào cần ICU hoặc chuyển chuyên khoa

Mọi người bệnh truyền vasopressin cần ICU hoặc khu hồi sức tương đương. Hội chẩn/chuyển trung tâm khi sốc kháng trị cần nhiều vận mạch, có thiếu máu chi/tạng, giảm cung lượng tim, suy đa cơ quan hoặc cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học. Đau bụng kèm lactate tăng hoặc thiếu máu chi cấp cần đánh giá ngoại mạch máu/ngoại khoa khẩn.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Vasopressin là vận mạch bổ sung, không phải thay thế noradrenalin đầu tay trong sốc nhiễm khuẩn [1].
2. Dùng U/phút, không dùng mcg/kg/phút; sai đơn vị là tai biến nguy hiểm.
3. Thường dùng liều thấp cố định và chuẩn độ thận trọng theo protocol.
4. Đánh giá cung lượng tim vì vasopressin có thể làm giảm chỉ số tim [2].
5. Theo dõi thiếu máu đầu chi, mạc treo, cơ tim và da.
6. Theo dõi natri trong khi truyền và sau ngừng.
7. Đa niệu kèm tăng natri sau cai thuốc gợi ý đái tháo nhạt hồi phục [2].
8. Không dùng vasopressin thay adrenalin trong ngừng tuần hoàn [5].
9. Sốc kháng trị cần đánh giá lại nguyên nhân, không chỉ xếp chồng vận mạch.

Tài liệu tham khảo

1. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
2. National Library of Medicine. DailyMed: Vasostrict (vasopressin injection)—prescribing information. Updated April 21, 2026. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=b1147beb-743e-4c62-8927-91192447f8b8
3. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al; VASST Investigators. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(9):877-887. doi:10.1056/NEJMoa067373. PMID: 18305265. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18305265/
4. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: the VANISH randomized clinical trial. JAMA. 2016;316(5):509-518. doi:10.1001/jama.2016.10485. PMID: 27483065. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27483065/
5. Wigginton JG, Agarwal S, Bartos JA, et al. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(16 Suppl 2):S538-S577. doi:10.1161/CIR.0000000000001376. PMID: 41122884. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122884/