Noradrenalin trong hồi sức huyết động

Định nghĩa và tổng quan

Noradrenalin (norepinephrine) là catecholamine nội sinh, chủ vận mạnh thụ thể α1 và có tác dụng β1 mức độ vừa. Thuốc làm tăng sức cản mạch hệ thống và huyết áp động mạch; tác dụng tăng co bóp thường ít nổi bật hơn tác dụng co mạch. Đây là thuốc vận mạch hàng đầu trong sốc nhiễm khuẩn và là lựa chọn hợp lý ban đầu ở phần lớn người bệnh sốc tim có tụt huyết áp [1,3].

Noradrenalin chỉ nâng đỡ huyết động trong khi tìm và xử trí nguyên nhân. Một MAP đạt mục tiêu không đồng nghĩa tưới máu mô đã đủ.

Bối cảnh sử dụng và yếu tố nguy cơ

Không có “dịch tễ của noradrenalin” riêng; nhu cầu thuốc phản ánh tần suất sốc phân bố, sốc tim và các trạng thái tụt huyết áp cấp. Những tình huống thường gặp gồm:

• sốc nhiễm khuẩn hoặc giãn mạch sau phẫu thuật;
• sốc tim kèm hạ huyết áp, thường phối hợp thuốc tăng co bóp nếu cung lượng tim vẫn thấp;
• tụt huyết áp quanh gây mê hoặc sau hồi sức ban đầu;
• sốc hỗn hợp cần phục hồi áp lực tưới máu trong khi xác định kiểu hình.

Nguy cơ độc tính tăng khi giảm thể tích chưa sửa, bệnh mạch ngoại vi/thiếu máu mạc treo, liều cao kéo dài, thiếu oxy–tăng CO₂, loạn nhịp, dùng đồng thời thuốc ức chế monoamine oxidase hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng [4].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Kích thích α1 gây co động–tĩnh mạch, tăng sức cản mạch và hồi lưu tĩnh mạch; β1 có thể tăng co bóp. Huyết áp tăng có thể gây chậm nhịp phản xạ. Trong sốc giãn mạch, thuốc phục hồi trương lực mạch; trong giảm thể tích nặng, co mạch có thể làm huyết áp “đẹp” nhưng giảm thêm tưới máu da, thận và tạng.

Do đó, trước và trong khi tăng liều phải đánh giá đồng thời tiền tải, chức năng thất, hậu tải, nhịp tim và tưới máu mô. ESICM 2025 khuyến cáo siêu âm tim là phương tiện hình ảnh đầu tay để xác định kiểu sốc; theo dõi cung lượng tim hoặc thể tích nhát bóp ở người không đáp ứng điều trị ban đầu [2].

Đánh giá trước khi dùng

Nhận diện sốc và nguyên nhân

• ABC, tri giác, nhiệt độ da, thời gian làm đầy mao mạch, mạch ngoại vi, nước tiểu.
• Huyết áp lặp lại; đặt catheter động mạch khi sốc không đáp ứng ban đầu hoặc cần truyền vận mạch kéo dài/tăng dần [2].
• Lactate nối tiếp, khí máu, công thức máu, điện giải, chức năng gan–thận, ECG và troponin theo bối cảnh.
• POCUS/siêu âm tim: chức năng LV/RV, dịch màng tim, tắc nghẽn đường ra, sung huyết và dấu hiệu đáp ứng dịch.
• Tìm nguyên nhân cần can thiệp ngay: nhiễm khuẩn, xuất huyết, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi, chèn ép tim, tràn khí áp lực, phản vệ.

Điều trị

Nguyên tắc

1. Hồi sức nguyên nhân và dịch có mục tiêu; không truyền dịch máy móc khi không còn đáp ứng dịch hoặc đã sung huyết.
2. Khởi vận mạch sớm khi tụt huyết áp đe dọa tưới máu; không trì hoãn chỉ để chờ đường trung tâm. SSC 2026 gợi ý có thể bắt đầu qua đường ngoại vi thay vì trì hoãn, nhưng chưa đủ dữ liệu để quy định một cỡ catheter, vị trí hay thời gian tối ưu; phải dùng quy trình an toàn tại chỗ [1].
3. Dùng bơm truyền, nồng độ chuẩn hóa, ghi rõ liều theo noradrenalin base hay muối.
4. Chuẩn độ theo MAP và tưới máu; dùng liều thấp nhất đạt mục tiêu, giảm dần khi ổn.

Liều tham khảo ở người lớn

Khoảng liều giữa nhãn thuốc, guideline và quy trình bệnh viện khác nhau vì nồng độ, đơn vị và quần thể khác nhau. Không chuyển đổi mcg/phút sang mcg/kg/phút mà không tính cân nặng và kiểm tra nồng độ.

Phối hợp

• Trong sốc nhiễm khuẩn còn cần tăng noradrenalin, SSC 2026 gợi ý thêm vasopressin; nếu MAP vẫn không đủ sau noradrenalin và vasopressin, có thể thêm adrenalin [1].
• Khi có giảm co bóp và giảm tưới máu dai dẳng dù tiền tải và MAP phù hợp, cân nhắc thêm dobutamin hoặc chiến lược inotrope khác; không thay vận mạch bằng inotrope khi vẫn tụt huyết áp [1,3].
• SOAP-II không thấy khác biệt tử vong chung giữa dopamin và noradrenalin, nhưng dopamin gây nhiều biến cố loạn nhịp hơn; phân nhóm sốc tim có tín hiệu bất lợi với dopamin [5].

Thoát mạch

Ngừng truyền qua đường nghi thoát mạch nhưng giữ catheter để hút thuốc nếu quy trình cho phép; nâng chi, báo hồi sức/dược và xử trí theo phác đồ bệnh viện. Nhãn thuốc khuyến cáo tiêm thấm sớm vùng thiếu máu bằng phentolamine 5–10 mg pha trong 10–15 mL NaCl 0,9% ở người lớn [4]. Không để xử trí thuốc giải làm chậm đánh giá ngoại khoa khi thiếu máu tiến triển.

Theo dõi đáp ứng và biến chứng

• Huyết áp liên tục hoặc rất sát khi chuẩn độ; ECG liên tục.
• Tri giác, CRT, nhiệt độ da, mạch ngoại vi, nước tiểu theo giờ và lactate nối tiếp.
• Siêu âm/cung lượng tim nếu đáp ứng không phù hợp hoặc nghi tăng hậu tải làm giảm thể tích nhát bóp.
• Kiểm tra đường truyền thường xuyên; rà lại nồng độ và tốc độ sau mọi lần thay bơm.
• Biến chứng: tăng huyết áp, chậm nhịp hoặc loạn nhịp, thiếu máu cơ tim/chi/tạng, phù phổi, thoát mạch và tụt huyết áp khi ngừng đột ngột [4].

Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân và thời gian sốc. Liều tăng hoặc không giảm được là dấu hiệu phải đánh giá lại nguyên nhân, không phải chỉ định tự động tiếp tục tăng thuốc.

Khi nào cần ICU hoặc chuyển chuyên khoa

Mọi người bệnh cần noradrenalin liên tục phải được theo dõi tại khu vực có monitor, bơm truyền, khả năng đặt đường động mạch và xử trí thoát mạch. Kích hoạt hồi sức/shock team hoặc chuyển trung tâm khi sốc tiến triển, cần nhiều vận mạch, lactate tăng, suy đa cơ quan, nghi sốc tim cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc cơ sở không có khả năng theo dõi phù hợp.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Noradrenalin là vận mạch đầu tay trong sốc nhiễm khuẩn [1].
2. Đánh giá và sửa giảm thể tích, nhưng tránh bù dịch mù quáng.
3. Mục tiêu là tưới máu cơ quan, không chỉ một con số MAP.
4. Ở sốc không rõ kiểu hình hoặc không đáp ứng, siêu âm tim là đánh giá đầu tay [2].
5. Có thể khởi qua đường ngoại vi an toàn theo quy trình để tránh trì hoãn, đồng thời theo dõi vị trí truyền sát [1].
6. Nhu cầu liều tăng nhanh là một red flag cần tìm nguyên nhân sốc chưa kiểm soát.
7. Theo dõi thiếu máu chi, mạc treo, cơ tim và thoát mạch.
8. Không ngừng truyền đột ngột; giảm liều có kiểm soát [4].
9. Trong sốc nhiễm khuẩn kháng trị, phối hợp vasopressin trước khi thêm adrenalin theo SSC 2026 [1].

Tài liệu tham khảo

1. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
2. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
3. Sinha SS, Morrow DA, Kapur NK, Kataria R, Roswell RO. 2025 concise clinical guidance: an ACC expert consensus statement on the evaluation and management of cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2025;85(16):1618-1641. doi:10.1016/j.jacc.2025.02.018. PMID: 40100174. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40100174/
4. National Library of Medicine. DailyMed: Norepinephrine bitartrate in dextrose or sodium chloride injection—prescribing information. Revised February 2026. https://www.dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=6363e9b4-29df-4553-904d-a563e5adda6e
5. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789. doi:10.1056/NEJMoa0907118. PMID: 20200382. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20200382/