Dụng cụ và phương pháp đặt nội khí quản hiện đại – mask thanh quản và đường thở trên thanh môn

Phạm vi: người bệnh trưởng thành trong cấp cứu và hồi sức. Các thiết bị trong bài chỉ phát huy lợi ích khi người sử dụng được huấn luyện, có kế hoạch thất bại và duy trì được oxy hóa. Không có một thiết bị “tốt nhất” cho mọi đường thở.

Mục tiêu

Sau bài này, người đọc có thể:

• phân biệt các nhóm video laryngoscope và chọn dụng cụ dẫn ống phù hợp;
• nhận biết vai trò của ống soi mềm, kỹ thuật phối hợp và siêu âm đường thở;
• chọn và đặt dụng cụ trên thanh môn (supraglottic airway – SGA), đặc biệt SGA thế hệ hai;
• xác nhận hiệu quả thông khí, xử trí thất bại và biết khi nào phải chuyển kế hoạch.

1. “Hiện đại nhất” hiện nay nghĩa là gì?

Thiết bị hiện đại không chỉ tạo hình ảnh đẹp hơn. Giá trị thực sự là giúp thành công lần đầu, duy trì oxy hóa, giảm đặt nhầm thực quản, cho cả nhóm nhìn chung một màn hình và tạo cầu nối an toàn khi đặt ống thất bại.

Hướng dẫn Difficult Airway Society (DAS) 2025 khuyến cáo dùng video laryngoscope để đặt nội khí quản bất cứ khi nào có thể. Hướng dẫn cũng nhấn mạnh người thực hiện phải hiểu sự khác nhau giữa các loại lưỡi và phải duy trì năng lực với thiết bị của đơn vị.[1] Chính sách lâm sàng ACEP 2025 khuyến nghị cân nhắc video laryngoscopy khi có sẵn ở người lớn cần đặt ống tại khoa cấp cứu.[2]

Phân tích 26 thử nghiệm ngẫu nhiên với 5.952 người bệnh cho thấy video laryngoscopy cải thiện tỷ lệ thành công lần đầu trong bệnh viện, cho hình ảnh thanh môn tốt hơn và giảm đặt nhầm thực quản; kết quả ngoài bệnh viện không đồng nhất.[3]

2. Video laryngoscope

Hình 1. Video laryngoscope với màn hình gắn trên cán. Nguồn: Liaqat và cộng sự, hình 6, giấy phép CC BY 4.0.[4]

2.1. Ba kiểu thiết kế chính

2.2. Kỹ thuật dùng an toàn

1. Bật máy, kiểm tra pin, camera, chống mờ và nguồn sáng trước khi dùng thuốc.
2. Đưa lưỡi vào miệng dưới quan sát trực tiếp để tránh làm tổn thương môi, lưỡi và răng; chỉ chuyển mắt lên màn hình khi đầu lưỡi đã qua khoang miệng.
3. Không cần cố tạo hình ảnh “độ I hoàn hảo”. Với lưỡi hyperangulated, rút lưỡi nhẹ đôi khi tạo đường đưa ống thuận lợi hơn.
4. Tạo hình stylet theo độ cong của lưỡi; khi đầu ống qua dây thanh, rút stylet vài centimet trước khi đẩy tiếp để tránh chấn thương.
5. Nếu có máu, nôn hoặc đàm che camera, ưu tiên hút liên tục và kế hoạch thay thế. Video laryngoscope không khắc phục được một camera bị bẩn.
6. Xác nhận bằng hai điểm: nhìn thấy ống qua dây thanh khi có thể và có CO₂ thở ra dạng sóng bền vững.[1]

3. Ống soi mềm và đặt nội khí quản khi tỉnh

Hình 2. Ống soi mềm thương mại dùng dẫn đường cho ống nội khí quản. Nguồn: Liaqat và cộng sự, hình 11, giấy phép CC BY 4.0.[4]

Ống soi mềm (flexible intubation scope) cho phép đi qua đường miệng hoặc mũi, nhận diện thanh môn rồi luồn ống nội khí quản qua thân ống soi. Đây vẫn là phương tiện chủ lực trong đặt nội khí quản khi tỉnh khi dự đoán đặt ống khó và người bệnh còn hợp tác.[5]

Khi nên cân nhắc

• dự đoán đặt ống khó kèm thông khí cứu hộ khó;
• nguy cơ hít sặc hoặc giảm oxy nhanh khiến mất tự thở sau khởi mê không an toàn;
• hạn chế há miệng nhưng đường mũi còn phù hợp;
• khối u, biến dạng đầu–cổ hoặc bất động cột sống cổ;
• cần kiểm tra giải phẫu và duy trì tự thở trong suốt quá trình.

Điều kiện để thành công

• giải thích và hợp tác của người bệnh;
• oxy liên tục, theo dõi đầy đủ và thuốc cấp cứu sẵn sàng;
• gây tê tại chỗ đường thở tốt, hút hiệu quả;
• an thần tối thiểu, chuẩn độ; không để mất tự thở ngoài kế hoạch;
• người thực hiện có kinh nghiệm và có kế hoạch chuyển đổi nếu máu/dịch tiết làm mất hình ảnh.

Ống soi mềm không phải lựa chọn lý tưởng khi đường thở đầy máu, nôn hoặc đàm đặc. Trong tình huống đó, camera dễ bị che và video laryngoscope kèm hút chủ động có thể thực tế hơn.

4. Kỹ thuật phối hợp và phương tiện hỗ trợ mới

4.1. Video laryngoscope + ống soi mềm

Một người dùng video laryngoscope mở khoang hầu và quan sát chung; người thứ hai đưa ống soi mềm mang sẵn ống nội khí quản qua thanh môn. Kỹ thuật “hai góc nhìn” hữu ích khi nhìn được thanh môn nhưng không thể hướng đầu ống vào đúng trục.

4.2. Bougie và stylet tạo hình

Bougie dùng sớm có thể hữu ích khi chỉ thấy một phần thanh môn. Với lưỡi hyperangulated, stylet cứng được tạo hình theo lưỡi thường dễ kiểm soát hơn bougie mềm. Không đẩy dụng cụ khi gặp sức cản; không dựa vào cảm giác “click” hoặc “hold-up” để thay thế capnography.

4.3. Hút liên tục kiểu SALAD

Trong đường thở nhiều máu/nôn, hút khẩu kính lớn được đưa vào hầu và duy trì bên trái để liên tục dẫn lưu, tạo khoảng nhìn cho laryngoscope. Đây là kỹ thuật cần tập trên mô hình; phải có máy hút đủ lưu lượng và một hệ thống hút dự phòng.

4.4. Siêu âm đường thở tại giường

Siêu âm có thể giúp:

• xác định và đánh dấu màng nhẫn–giáp trước khởi mê khi mốc khó sờ;
• hỗ trợ phát hiện ống trong khí quản hoặc thực quản;
• đánh giá thông khí hai phổi và gợi ý đặt sâu phế quản gốc.

Siêu âm là phương tiện bổ sung, không thay capnography dạng sóng và không được làm chậm rút ống khi nghi đặt nhầm thực quản.[1]

5. Mask thanh quản và dụng cụ trên thanh môn

5.1. Khái niệm

SGA nằm phía trên thanh môn, tạo đường dẫn khí mà không đưa ống qua dây thanh. “Mask thanh quản” (laryngeal mask airway – LMA) là một nhóm trong SGA.

• Thế hệ một: có kênh thông khí nhưng không có kênh dẫn lưu dạ dày; ví dụ LMA Classic.
• Thế hệ hai: độ kín hầu họng tốt hơn, có khối chống cắn và kênh dẫn lưu dạ dày; ví dụ i-gel, LMA ProSeal, LMA Supreme, AuraGain.

Trong cấp cứu và hồi sức, ưu tiên SGA thế hệ hai khi có sẵn và người dùng quen thiết bị.[1,4]

Hình 3. i-gel có cuff giải phẫu không cần bơm, kênh thông khí và kênh dạ dày. Nguồn: Liaqat và cộng sự, hình 9, giấy phép CC BY 4.0.[4]

5.2. Vai trò lâm sàng

• cứu hộ oxy hóa sau đặt nội khí quản thất bại (Plan B của DAS);
• thay thế thông khí mặt nạ khi khó tạo độ kín;
• đường thở trong hồi sinh tim phổi khi người thực hiện được đào tạo;
• cầu nối để chuẩn bị đặt ống, gọi chuyên gia hoặc mở đường thở trước cổ;
• ống dẫn cho đặt nội khí quản có quan sát bằng ống soi mềm;
• đường thở chính trong một số thủ thuật chọn lọc ở người bệnh nhịn ăn, nguy cơ hít sặc thấp và không cần áp lực thông khí cao.

SGA cứu hộ không biến đường thở thành “đã bảo vệ khỏi hít sặc”. Ở người bệnh nguy kịch, thường coi đây là giải pháp duy trì oxy hóa trong khi xây dựng đường thở chắc chắn hơn.

5.3. Khi không phù hợp hoặc có nguy cơ thất bại

• người bệnh còn tỉnh, còn phản xạ nôn nhưng chưa được gây mê phù hợp;
• há miệng không đủ để đưa thiết bị;
• tắc nghẽn tại thanh môn hoặc dưới thanh môn;
• biến dạng hầu họng, khối u hoặc chấn thương làm thiết bị không tạo được seal;
• cần áp lực đường thở cao vượt khả năng kín của thiết bị;
• nguy cơ hít sặc cao khi dùng như đường thở chính.

Trong tình huống đe dọa tính mạng không oxy hóa được, nguy cơ hít sặc không phải lý do trì hoãn SGA cứu hộ; ưu tiên khôi phục oxy hóa.[1]

6. Cách đặt SGA/mask thanh quản

Các bước dưới đây là nguyên tắc chung. Luôn dùng bảng cỡ, thể tích cuff tối đa và hướng dẫn riêng của nhà sản xuất.

6.1. Chuẩn bị

• chọn đúng cỡ theo cân nặng và hướng dẫn thiết bị;
• kiểm tra lòng ống, cuff, van và kênh dạ dày;
• bôi trơn mặt sau của mask, tránh gel che lỗ thông khí;
• tiền oxy hóa, hút sẵn và bảo đảm độ mê/giãn hàm thích hợp;
• đặt đầu trung tính hoặc sniffing nếu không chống chỉ định.

6.2. Đặt i-gel hoặc SGA có đường cong định hình

1. Cầm phần khối chống cắn, hướng mặt lõm của cuff về phía cằm.
2. Đưa đầu mềm dọc khẩu cái cứng rồi trượt liên tục ra sau và xuống dưới.
3. Dừng khi cảm nhận sức cản chắc; vạch đánh dấu ở vùng răng cửa theo hướng dẫn thiết bị.
4. Với i-gel không bơm cuff. Với LMA có cuff, bơm không vượt thể tích tối đa và đo áp lực cuff theo hướng dẫn.
5. Nối bóng/máy thở, xác nhận CO₂ dạng sóng, nâng ngực, độ kín và áp lực đường thở.
6. Cố định thiết bị; đặt ống dạ dày qua kênh dẫn lưu khi có chỉ định và không có chống chỉ định.

Không dùng lực mạnh khi gặp cản trở. Rút ra, oxy hóa lại, kiểm tra cỡ/tư thế và đổi kỹ thuật hoặc người thao tác.

6.3. Đánh giá hiệu quả

Một SGA được coi là hoạt động khi có:

• CO₂ thở ra dạng sóng bền vững;
• lồng ngực nâng đều, SpO₂ cải thiện;
• thể tích khí lưu thông phù hợp và rò khí chấp nhận được;
• không bơm hơi dạ dày rõ;
• thiết bị ổn định, không trồi ra khi thông khí.

Nếu thông khí kém: thực hiện đẩy hàm, điều chỉnh độ sâu, đổi cỡ/loại, hút dịch và kiểm tra độ mê. DAS 2025 giới hạn tối đa ba lần thử SGA; thay đổi thiết bị, cỡ hoặc người thao tác giữa các lần.[1]

7. Đặt nội khí quản qua SGA

Một số SGA được thiết kế làm ống dẫn, điển hình LMA Fastrach hoặc các SGA có lòng đủ rộng cho ống soi mềm.

Hình 4. LMA Fastrach – SGA chuyên dụng hỗ trợ đặt nội khí quản. Nguồn: Liaqat và cộng sự, hình 10, giấy phép CC BY 4.0.[4]

Trình tự an toàn:

1. Đặt SGA và xác nhận thông khí hiệu quả trước.
2. Duy trì oxy hóa và gây mê.
3. Đưa ống soi mềm qua SGA, nhận diện thanh môn và carina.
4. Đưa ống nội khí quản qua dây thanh dưới quan sát.
5. Xác nhận capnography trước khi rút ống soi và quyết định tháo SGA.

Không khuyến khích đặt ống “mù” qua SGA khi có thể quan sát bằng ống soi mềm. Một hình ảnh thanh môn tốt không bảo đảm ống đã vào khí quản; capnography vẫn bắt buộc.

8. Chọn dụng cụ theo tình huống

9. Những điều công nghệ không thay thế được

• tiền oxy hóa và tối ưu huyết động;
• giới hạn số lần thử và thay đổi chiến lược sau thất bại;
• thành thạo bóp bóng-mask, SGA và mở màng nhẫn–giáp;
• giao tiếp bằng lời rõ ràng và gọi trợ giúp sớm;
• capnography dạng sóng;
• đào tạo định kỳ trên chính thiết bị có tại đơn vị.

Điểm nhớ

• Video laryngoscope là lựa chọn đầu tay khi có thể theo DAS 2025, nhưng phải chọn đúng loại lưỡi và dụng cụ dẫn ống.
• Lưỡi hyperangulated cho hình ảnh tốt không đồng nghĩa đưa ống dễ.
• Ống soi mềm vẫn giữ vai trò trung tâm trong đặt ống khi tỉnh và kỹ thuật phối hợp.
• SGA thế hệ hai là phương tiện cứu hộ oxy hóa quan trọng; không bảo vệ hoàn toàn khỏi hít sặc.
• Có thể đặt nội khí quản qua SGA dưới quan sát bằng ống soi mềm: thông khí trước, đặt ống sau.

Tài liệu tham khảo

1. Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H, Dua G, Higgs A, Huntington M, et al. Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. Br J Anaesth. 2026;136(1):283-307. doi:10.1016/j.bja.2025.10.006.
2. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Airway Management, Godwin SA, Hahn SA, Friedman BW, Shy B, Hickey SM, et al. Clinical policy: critical issues in the management of adult patients requiring endotracheal intubation in the emergency department. Ann Emerg Med. 2025;86(2):e29-e68. doi:10.1016/j.annemergmed.2025.04.003.
3. Zhang K, Zhong C, Lou Y, Fan Y, Zhen N, Huang T, et al. Video laryngoscopy may improve the intubation outcomes in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Emerg Med J. 2025;42(5):334-42. doi:10.1136/emermed-2023-213860.
4. Liaqat T, Amjad MA, Cherian SV. Difficult airway management in the intensive care unit: a narrative review of algorithms and strategies. J Clin Med. 2025;14(14):4930. doi:10.3390/jcm14144930.
5. Ahmad I, El-Boghdadly K, Bhagrath R, Hodzovic I, McNarry AF, Mir F, et al. Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults. Anaesthesia. 2020;75(4):509-28. doi:10.1111/anae.14904.
6. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022;136(1):31-81. doi:10.1097/ALN.0000000000004002.