Xác nhận vị trí và chăm sóc ống nội khí quản sau đặt ống
Nguyên tắc: nhìn thấy ống đi qua dây thanh là hữu ích nhưng chưa đủ. Capnography dạng sóng liên tục là phương pháp chủ đạo để xác nhận và theo dõi vị trí ống trong khí quản.[1,2]
Mục tiêu
- xác nhận nhanh ống nằm trong khí quản;
- phát hiện ống quá sâu, tuột ống hoặc tắc/gập ống;
- chuẩn hóa cố định, cuff, hút đàm và chăm sóc sau đặt ống.
1. Xác nhận ngay sau khi đặt
Bước 1 - Capnography dạng sóng
Nối cảm biến EtCO₂ ngay sau khi bơm cuff và thông khí. Tín hiệu CO₂ dạng sóng lặp lại, phù hợp với mỗi nhịp thở là bằng chứng quan trọng nhất của vị trí khí quản. Duy trì capnography liên tục trong vận chuyển và suốt thời gian thở máy nếu có thể.[1,2]
Hình 1. Cảm biến capnography đặt giữa đường thở nhân tạo và dây máy thở, tạo dạng sóng CO₂ theo từng nhịp thở. Nguồn: Marino's The ICU Book, hình 7.6.[3]
Nếu không có CO₂ dạng sóng bền vững, coi ống có thể nằm ngoài khí quản cho đến khi chứng minh được ngược lại. Kiểm tra hệ thống, thông khí lại và lấy ống ra nếu không thể xác nhận nhanh. Trong ngừng tuần hoàn, EtCO₂ có thể thấp nhưng vẫn cần tìm dạng sóng và phối hợp soi lại/siêu âm khi nghi ngờ.[1]
Bước 2 - Đánh giá lâm sàng và độ sâu
- quan sát lồng ngực nở hai bên;
- nghe vùng thượng vị và hai phế trường;
- kiểm tra hơi nước trong ống, độ giãn nở bóng và áp lực đường thở;
- ghi độ sâu tại răng hoặc môi và so sánh sau mọi lần vận chuyển/đổi tư thế.
Các dấu hiệu này hỗ trợ nhưng không thay thế EtCO₂.
Bước 3 - Hình ảnh
Chụp X-quang ngực để đánh giá độ sâu, lệch phế quản gốc và biến chứng. Ở tư thế đầu trung tính, đầu ống thường nên nằm khoảng 3-5 cm trên carina ở người lớn; vị trí thay đổi theo gập/duỗi cổ và đặc điểm người bệnh.[3]
Hình 2. X-quang ngực tại giường cho thấy đầu ống nội khí quản ở giữa lối vào lồng ngực và carina. Nguồn: Marino's The ICU Book, hình 28.1.[3]
Hình 3. Ống đi vào phế quản gốc phải kèm xẹp phổi trái. Nguồn: Marino's The ICU Book, hình 28.2.[3]
Siêu âm tại giường có thể hỗ trợ xác nhận khí quản và phát hiện thông khí một phổi, đặc biệt khi X-quang chậm hoặc capnography không khả dụng; không nên làm chậm xử trí khi nghi đặt nhầm thực quản.
2. Cố định và ghi hồ sơ
- cố định ống bằng dụng cụ hoặc băng phù hợp, tránh đè ép môi và da;
- ghi cỡ ống, đường đặt, độ sâu tại răng/môi, số lần thử, thiết bị, người thực hiện và biến chứng;
- ghi phương pháp xác nhận, EtCO₂ ban đầu và vị trí trên X-quang;
- đánh dấu rõ đường thở khó trong hồ sơ và bàn giao nếu có.
Kiểm tra lại độ sâu và EtCO₂ sau vận chuyển, xoay trở, nằm sấp, thủ thuật, thay dây máy thở hoặc khi lâm sàng thay đổi.
3. Quản lý cuff
- đo áp lực cuff bằng áp kế; thường duy trì khoảng 20-30 cmH₂O để hạn chế rò khí và tổn thương niêm mạc;
- kiểm tra sau đặt, sau thay đổi tư thế và định kỳ theo quy trình đơn vị;
- nếu rò khí: kiểm tra độ sâu, áp lực cuff, van pilot, kích thước ống và áp lực đường thở; không bơm thêm khí mù quáng kéo dài.
4. Hút đàm và phòng biến chứng
Chỉ hút khi có chỉ định: đàm nhìn/nghe thấy, áp lực đường thở tăng, giảm thể tích khí lưu thông, SpO₂ giảm, dạng sóng có răng cưa hoặc nghi tắc ống. Tiền oxy hóa khi cần, dùng kỹ thuật vô khuẩn theo quy trình và giới hạn thời gian hút.
Với người bệnh dự kiến thở máy kéo dài, ống có cổng hút dưới thanh môn có thể giúp loại bỏ dịch tiết tích tụ phía trên cuff và là một thành phần trong gói phòng viêm phổi liên quan thở máy.[4]
Hình 4. Cổng hút nằm ngay trên cuff để dẫn lưu dịch tiết vùng dưới thanh môn. Nguồn: Marino's The ICU Book, hình 29.2.[3]
Chăm sóc thường quy gồm vệ sinh răng miệng, nâng đầu giường khi không chống chỉ định, đánh giá an thần-hằng ngày và sẵn sàng cai máy/rút ống theo gói chăm sóc của đơn vị.
5. Suy giảm đột ngột sau đặt ống: tiếp cận DOPE
| Chữ | Nguyên nhân | Kiểm tra/xử trí tức thời |
|---|---|---|
| D - Displacement | tuột ống, vào sâu phế quản gốc | xem EtCO₂, độ sâu, soi lại; rút/chỉnh hoặc đặt lại khi cần |
| O - Obstruction | đàm, gập/cắn ống, cuff thoát vị | luồn ống hút, kiểm tra gập, hút đàm; thay ống nếu không thông |
| P - Pneumothorax | tràn khí màng phổi áp lực | khám, siêu âm; giải áp ngay nếu mất ổn định và phù hợp lâm sàng |
| E - Equipment | tuột dây, van/bóng/máy thở lỗi | ngắt máy và bóp bóng bằng nguồn oxy độc lập; kiểm tra từ người bệnh ra máy |
Nếu người bệnh xấu nhanh, ngắt máy thở và bóp bóng bằng tay giúp phân biệt vấn đề người bệnh/đường thở với lỗi máy hoặc dây. Đồng thời đánh giá huyết động, co thắt phế quản, phù phổi và auto-PEEP.
6. Checklist bàn giao sau đặt ống
- EtCO₂ dạng sóng hiện diện và đang theo dõi liên tục.
- Độ sâu ống đã ghi, ống đã cố định và X-quang/siêu âm đã xem khi chỉ định.
- Áp lực cuff đã đo.
- Máy thở cài phù hợp, báo động đang bật.
- An thần, giảm đau và giãn cơ tồn lưu đã được đánh giá.
- Huyết áp sau đặt ống ổn định hoặc đang được xử trí.
- Kế hoạch hút đàm, chăm sóc miệng và dự phòng VAP đã ghi.
- Đường thở khó/biến chứng đã bàn giao rõ.
Điểm nhớ
- EtCO₂ dạng sóng là phương pháp xác nhận chủ đạo; X-quang đánh giá độ sâu, không phải xác nhận tức thời thay EtCO₂.
- Ghi độ sâu tại môi/răng và kiểm tra lại sau mọi di chuyển.
- Duy trì cuff khoảng 20-30 cmH₂O và đo bằng áp kế.
- Khi giảm oxy đột ngột, dùng DOPE và bóp bóng bằng hệ thống độc lập.
Tài liệu tham khảo
- Chrimes N, Higgs A, Hagberg CA, Baker PA, Cooper RM, Greif R, et al. Preventing unrecognised oesophageal intubation: a consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international airway societies. Anaesthesia. 2022;77(12):1395-415. doi:10.1111/anae.15817.
- Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323-52. doi:10.1016/j.bja.2017.10.021.
- Marino PL. Marino's The ICU Book. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2025.
- Klompas M, Branson R, Cawcutt K, Crist M, Eichenwald EC, Greene LR, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713. doi:10.1017/ice.2022.88.