Đặt nội khí quản cấp cứu ở người lớn

Cảnh báo an toàn: thủ thuật có nguy cơ thiếu oxy, tụt huyết áp, hít sặc, tổn thương đường thở và ngừng tim. Chỉ nhân viên đã được đào tạo mới thực hiện, với đầy đủ theo dõi, phương tiện cứu hộ và hỗ trợ tại chỗ.

Mục tiêu và nguyên tắc

Mục tiêu không phải chỉ “đưa được ống qua dây thanh”, mà là duy trì oxy hóa, hạn chế số lần soi, tránh suy sụp huyết động và có đường thoát khi kế hoạch đầu thất bại.[1-3]

1. Chỉ định thường gặp

• không bảo vệ được đường thở: hôn mê, mất phản xạ bảo vệ, nhiều dịch tiết, nôn tái diễn hoặc nguy cơ hít sặc;
• thất bại oxy hóa hoặc thông khí dù đã hỗ trợ thích hợp;
• dự kiến diễn tiến xấu cần kiểm soát đường thở sớm;
• cần kiểm soát thông khí trong tăng áp lực nội sọ, co giật kéo dài hoặc toan nặng đã cân nhắc kỹ;
• thủ thuật hoặc vận chuyển không an toàn nếu chưa kiểm soát đường thở.

Glasgow bao nhiêu thì cân nhắc đặt nội khí quản?

GCS ≤ 8 thường được dùng như một ngưỡng cảnh báo để đánh giá khẩn cấp khả năng bảo vệ đường thở, đặc biệt trong chấn thương sọ não. Tuy nhiên, không nên hiểu thành quy tắc máy móc “GCS 8 là phải đặt”. Bằng chứng quan sát cho thấy dùng duy nhất ngưỡng GCS để bắt buộc đặt ống có thể dẫn đến đặt ống không cần thiết.[8]

Với GCS ≤ 8, quyết định dựa thêm vào:

• phản xạ ho và nuốt, khả năng tự xử lý đàm/dịch tiết;
• kiểu thở, tần số thở, khí máu và dấu hiệu kiệt sức;
• SpO₂ và đáp ứng với oxy;
• nôn, xuất huyết tiêu hóa, chấn thương mặt hoặc nguy cơ hít sặc;
• diễn tiến tri giác, nguyên nhân có thể đảo ngược nhanh và khả năng theo dõi sát;
• nhu cầu vận chuyển, chụp chiếu hoặc can thiệp.

Thực hành: GCS ≤ 8 kèm mất phản xạ bảo vệ, giảm oxy/tăng CO₂, nôn tái diễn hoặc tri giác xấu dần là chỉ định mạnh để đặt nội khí quản. Ngược lại, người bệnh ngộ độc có GCS thấp nhưng còn thông khí, oxy hóa và bảo vệ đường thở có thể được theo dõi chọn lọc tại nơi đủ năng lực; phải chuẩn bị sẵn phương án đặt ống.

Quyết định phải dựa trên diễn tiến và khả năng hỗ trợ hiện có, không dựa vào một ngưỡng GCS hoặc khí máu đơn độc.

2. Chuẩn bị theo SOAP-ME

Hình 1. Bóng tự phồng, mặt nạ và bình dự trữ oxy. Trước dùng phải kiểm tra bóng, van, nguồn oxy, độ kín và khả năng xả khí. Nguồn: Emergency Department Critical Care, hình 2.2.[6]

Hình 2. Các thành phần cơ bản của ống nội khí quản có cuff. Nguồn: Handbook of Mechanical Ventilation: A User's Guide, hình 9, tr. 41.[4]

Hình 3. Cán đèn và các cỡ lưỡi cong Macintosh. Kiểm tra nguồn sáng/camera trước khi dùng thuốc. Nguồn: Emergency Department Critical Care, hình 2.7.[6]

Hình 4. Stylet dùng một lần và bougie. Không để đầu stylet nhô khỏi đầu ống; khi dùng bougie, thao tác nhẹ và không cố đẩy khi gặp sức cản. Nguồn: Emergency Department Critical Care, hình 2.8.[6]

2.1. Cách bóp bóng-mask

Ưu tiên hai người khi khó tạo độ kín: một người giữ mask bằng hai tay và nâng hàm, người còn lại bóp bóng.[2,9]

1. Chọn mask phủ kín mũi và miệng, không đè lên mắt và không vượt quá cằm.
2. Đặt đầu ở tư thế sniffing/ramped nếu không nghi chấn thương cột sống cổ. Mở đường thở bằng ngửa đầu-nâng cằm; nếu nghi chấn thương cổ, dùng đẩy hàm và hạn chế di động cổ.
3. Đặt phần nhọn của mask lên sống mũi rồi áp phần dưới lên cằm.
4. Kỹ thuật một người C-E: ngón cái và trỏ tạo chữ C quanh mask để giữ kín; ba ngón còn lại tạo chữ E, móc trên bờ xương hàm dưới và kéo hàm lên phía mask. Không ấn vào mô mềm dưới cằm vì có thể làm tắc đường thở.
5. Kỹ thuật hai người: người ở đầu giường dùng hai tay ôm hai bên mask và nâng góc hàm; người thứ hai bóp bóng.
6. Bóp trong khoảng 1 giây, chỉ đủ tạo lồng ngực nâng nhẹ. Ở người lớn ngừng thở còn mạch, thường khoảng 1 nhịp mỗi 6 giây; trong RSI hoặc giữa các lần soi, điều chỉnh theo SpO₂, EtCO₂ và bệnh cảnh.
7. Nếu ngực không nâng: đặt lại mask, chỉnh tư thế, mở miệng/hút đàm, đặt canuyn miệng hoặc mũi, chuyển sang giữ mask hai tay và kiểm tra van/nguồn oxy.

Hình 5. Hai cách giữ mask khi thông khí: kỹ thuật E-C truyền thống (A) và kỹ thuật T-E cải biên (B). Cả hai đều hướng tới duy trì độ kín đồng thời nâng hàm để mở đường thở. Nguồn: hình do người dùng cung cấp.

Dùng thể tích và áp lực thấp nhất tạo được nâng ngực. Bóp quá nhanh hoặc quá mạnh làm tăng bơm hơi dạ dày, hít sặc, chấn thương phổi và giảm hồi lưu tĩnh mạch.[9]

3. Tiền oxy hóa, tiền mê và tối ưu sinh lý

1. Đặt người bệnh đầu và thân cao 20-30° hoặc tư thế ramped nếu không chống chỉ định.
2. Cho oxy nồng độ cao bằng mặt nạ kín trong khoảng 3 phút nếu tình huống cho phép; theo dõi độ kín và nhịp thở.
3. SCCM gợi ý NIPPV khi giảm oxy nặng (PaO₂/FiO₂ < 150) và HFNO khi dự kiến soi thanh quản khó; có thể duy trì canuyn mũi trong giai đoạn ngừng thở.[3]
4. Sửa tụt huyết áp trước khởi mê: tìm nguyên nhân, cân nhắc dịch có mục tiêu và chuẩn bị vận mạch. Không trì hoãn đường thở đe dọa tính mạng chỉ để đạt một con số huyết áp “đẹp”.

3.1. Thuốc tiền mê: không dùng thường quy cho mọi người bệnh

Lidocaine và atropine không được dùng tiền mê thường quy ở người lớn. Mọi bơm tiêm phải được ghi nhãn và người dùng thuốc đọc lại tên-liều trước tiêm.[3,7]

4. Thuốc khởi mê và giãn cơ nhanh

Liều dưới đây là liều tham khảo cho người lớn đường tĩnh mạch. Chọn cân nặng tính liều, giảm liều ở người cao tuổi/sốc và hiệu chỉnh theo phác đồ đơn vị, bệnh nền, thuốc đã dùng. Không dùng bảng này thay cho kiểm tra chống chỉ định tại giường.

4.1. Thuốc khởi mê: chọn một thuốc

4.2. Thuốc giãn cơ: dùng ngay sau thuốc khởi mê

SCCM khuyến cáo dùng thuốc giãn cơ khi đã dùng thuốc an thần-khởi mê và cho phép chọn rocuronium hoặc succinylcholine nếu không có chống chỉ định với succinylcholine.[3] Không dùng giãn cơ mà không có thuốc khởi mê ở người còn tri giác.

4.3. Chuẩn bị trước khi tiêm

• xác nhận hai đường truyền nếu khả thi và thử bơm rửa;
• thuốc vận mạch pha sẵn/truyền sẵn khi huyết áp thấp theo quy trình đơn vị;
• chuẩn bị thuốc an thần-giảm đau sau đặt ống trước khi dùng rocuronium;
• nói thành tiếng thứ tự: thuốc khởi mê → giãn cơ → thời điểm được phép soi;
• theo dõi huyết áp mỗi 1-2 phút trong giai đoạn quanh đặt ống khi thiết bị cho phép.[3,7]

5. Trình tự thao tác

1. Time-out: xác nhận chỉ định, đánh giá khó, phân vai và nói rõ kế hoạch A-B-C-D.
2. Tư thế: đầu-thân cao; kê ramped để ống tai ngang hõm ức ở người béo phì. Nếu dùng soi trực tiếp và không chống chỉ định, tạo tư thế sniffing.

Hình 6. Ảnh hưởng của nâng đầu, gập cổ và nâng cằm lên các trục miệng-hầu-thanh quản. Nguồn: Emergency Department Critical Care, hình 2.10.[6]

3. Tiền oxy hóa và tối ưu huyết động; hút sẵn, capnography đã hoạt động.
4. Dùng thuốc: tiêm thuốc khởi mê rồi giãn cơ theo kế hoạch; ghi thời điểm và chờ đủ khởi phát.
5. Mở miệng: dùng tay phải mở miệng kiểu “cắt kéo”; tay trái cầm đèn soi.
6. Đưa lưỡi đèn: đi từ góc miệng phải, gạt lưỡi sang trái. Với lưỡi cong, đặt đầu lưỡi vào thung lũng nắp thanh môn; nâng cán theo trục cán lên và ra trước, không bẩy trên răng.
7. Tối ưu hình ảnh: hút dịch, điều chỉnh đầu, thao tác thanh quản ngoài. Nhận diện nắp thanh môn và dây thanh trước khi đưa ống.

Hình 7. Hình ảnh thanh môn theo Cormack-Lehane. Độ nhìn kém là tín hiệu cần tối ưu tư thế, thao tác thanh quản ngoài hoặc đổi chiến lược; không tiếp tục đẩy ống mù. Nguồn: Emergency Department Critical Care, hình 2.11.[6]

8. Đưa ống: luồn ống từ góc miệng phải, quan sát cuff đi qua dây thanh khoảng 2-3 cm. Nếu dùng bougie, đưa nhẹ dưới quan sát và luồn ống qua bougie; không cố đẩy khi gặp sức cản.
9. Bơm cuff và thông khí: rút stylet/bougie, bơm cuff vừa đủ, nối bóng hoặc máy thở.
10. Xác nhận: tìm capnography dạng sóng bền vững ngay. Nếu không có dạng sóng phù hợp, coi có thể đặt nhầm thực quản cho đến khi chứng minh được ngược lại.
11. Cố định và chăm sóc: ghi độ sâu tại răng/môi, nghe hai phổi, bắt đầu an thần-giảm đau, cài máy thở và đánh giá huyết áp.

Không được để quá trình “cố đưa ống” làm mất ưu tiên oxy hóa. Nếu SpO₂ giảm hoặc hình ảnh không cải thiện, dừng, rút đèn và oxy hóa lại.

6. Giới hạn số lần thử và chuyển kế hoạch

• Tối ưu để thành công lần đầu.
• Sau lần đầu thất bại: gọi hỗ trợ, oxy hóa lại, sửa nguyên nhân và thay đổi chiến lược.
• Hướng dẫn ICU của DAS giới hạn tối đa ba lần thử cho kế hoạch đặt ống; một chuyên gia có thể thực hiện thêm một lần nếu hợp lý.[2]
• Nếu không đặt được ống nhưng còn oxy hóa được: dừng, thông khí bằng mặt nạ hai người hoặc dụng cụ trên thanh môn thế hệ hai; cân nhắc đánh thức, chờ chuyên gia, đặt qua dụng cụ trên thanh môn hoặc đường thở trước cổ.
• Nếu không đặt được và không oxy hóa được (CICO): tuyên bố rõ, gọi hỗ trợ và thực hiện mở màng nhẫn-giáp khẩn cấp theo quy trình đã huấn luyện.[1,2]

Mỗi lần thử tiếp theo phải có thay đổi có chủ đích: người thực hiện kinh nghiệm hơn, tư thế tốt hơn, hút sạch, đổi thiết bị/lưỡi, dùng bougie/stylet hoặc thao tác thanh quản ngoài.

7. Ngay sau đặt ống

• xác nhận EtCO₂ dạng sóng liên tục;
• đánh giá thông khí hai phổi, độ sâu ống và áp lực cuff;
• đặt thông số máy thở bảo vệ phổi theo bệnh cảnh;
• điều trị tụt huyết áp, kiểm tra đường huyết/nhiệt độ khi thích hợp;
• bắt đầu an thần và giảm đau không chậm trễ;
• chụp X-quang khi cần để đánh giá độ sâu và biến chứng, nhưng không dùng X-quang để thay thế xác nhận khí quản tức thời.[5]

Biến chứng và phòng ngừa

Điểm nhớ

• Ưu tiên oxy hóa và thành công lần đầu.
• Capnography dạng sóng phải sẵn trước khi dùng thuốc.
• Sau một lần thất bại, oxy hóa lại và thay đổi chiến lược.
• Không để người bệnh liệt cơ mà không được an thần-giảm đau sau đặt ống.

Tài liệu tham khảo

1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022;136(1):31-81. doi:10.1097/ALN.0000000000004002.
2. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323-52. doi:10.1016/j.bja.2017.10.021.
3. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, Patanwala AE, Hirsch KG, Hargwood P, et al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med. 2023;51(10):1411-30. doi:10.1097/CCM.0000000000006000.
4. Bull T, editors. Handbook of Mechanical Ventilation: A User's Guide. London: BMJ Books; 2016. p. 41.
5. Marino PL. Marino's The ICU Book. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2025.
6. Farcy DA, Chiu WC, Flaxman A, Marshall JP, editors. Emergency Department Critical Care. Cham: Springer; 2020. p. 35-66.
7. Merck Manual Professional Edition. Medications to aid intubation [Internet]. Rahway (NJ): Merck & Co.; 2026 [cited 2026 Aug 27]. Available from: https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/respiratory-arrest/medications-to-aid-intubation
8. Hatchimonji JS, Dumas RP, Kaufman EJ, Scantling D, Stoecker JB, Holena DN. Questioning dogma: does a GCS of 8 require intubation? Eur J Trauma Emerg Surg. 2021;47(6):2073-9. doi:10.1007/s00068-020-01383-4.
9. World Health Organization. Emergency medical care: training manual for doctors [Internet]. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2013 [cited 2026 Aug 27]. Available from: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/searo/bangladesh/pdf-reports/year-2013/emergency-medical-care---training-manual-for-doctors.pdf