Đánh giá và chuẩn bị đường thở trước đặt nội khí quản
Phạm vi: người bệnh trưởng thành tại khoa cấp cứu/hồi sức. Đây là tài liệu học tập; thủ thuật phải do nhân viên đã được đào tạo thực hiện theo quy trình của cơ sở và dưới giám sát phù hợp.
Mục tiêu
Sau bài này, người đọc có thể:
- nhận ra nguy cơ khó đặt ống, khó thông khí và khó tiếp cận đường thở trước cổ;
- chọn đặt nội khí quản khi tỉnh hay khởi mê đặt ống;
- chuẩn bị nhân lực, thiết bị và kế hoạch thất bại trước khi dùng thuốc.
1. Đánh giá đường thở không chỉ là dự đoán soi thanh quản khó
Một đường thở an toàn phải trả lời đồng thời bốn câu hỏi:
- Có khó thông khí bằng mặt nạ hoặc dụng cụ trên thanh môn không?
- Có khó soi thanh quản hoặc đưa ống qua thanh môn không?
- Người bệnh có dễ giảm oxy nhanh hoặc không chịu được ngừng thở không?
- Nếu không đặt được ống và không oxy hóa được, tiếp cận đường thở trước cổ có khó không?
Không thang điểm đơn lẻ nào loại trừ chắc chắn đường thở khó. Cần phối hợp bệnh sử, khám, sinh lý và bối cảnh thực hiện.[1,2]
2. Đánh giá nhanh có hệ thống
2.1. Bệnh sử và dấu hiệu cảnh báo
- tiền sử đặt nội khí quản khó, mở khí quản hoặc phẫu thuật/xạ trị vùng đầu cổ;
- ngáy, ngưng thở khi ngủ, béo phì, thai kỳ;
- u, nhiễm trùng, phù nề, bỏng hít, chảy máu hoặc chấn thương hàm mặt;
- hạn chế vận động cột sống cổ, bệnh khớp thái dương-hàm;
- giọng khàn, thở rít, khó nuốt, chảy dãi hoặc không nằm được.
2.2. Khám theo LEMON
| Thành phần | Cần quan sát | Ý nghĩa thực hành |
|---|---|---|
| L - Look externally | mặt nhỏ, cằm lẹm, răng cửa lớn, béo phì, râu, chấn thương | Gợi ý khó áp mặt nạ hoặc khó tạo trục nhìn |
| E - Evaluate 3-3-2 | há miệng khoảng 3 khoát ngón; cằm-móng 3; móng-giáp 2 | Khoảng nhỏ làm giảm không gian thao tác |
| M - Mallampati | quan sát họng khi ngồi, há miệng, không phát âm | Độ III-IV tăng khả năng soi khó nhưng không dùng riêng lẻ |
| O - Obstruction/Obesity | phù, u, máu/dịch tiết, thở rít, béo phì | Có thể vừa khó thao tác vừa giảm oxy nhanh |
| N - Neck mobility | gập-duỗi cổ, cố định cột sống cổ | Hạn chế tư thế tối ưu khi soi thanh quản |
Đồng thời đánh giá khả năng thông khí mặt nạ (béo phì, râu, mất răng, tuổi cao, ngáy/OSA) và khả năng đặt dụng cụ trên thanh môn. Với chấn thương cổ, ưu tiên giữ thẳng trục và tuân thủ quy trình chấn thương của đơn vị.[1,2]
Phân độ Mallampati cải biên
Khám khi người bệnh ngồi thẳng, đầu ở tư thế trung tính, há miệng tối đa và thè lưỡi tối đa, không phát âm. Quan sát cấu trúc hầu họng và xếp thành bốn độ:[6]
| Độ | Cấu trúc nhìn thấy |
|---|---|
| I | Khẩu cái mềm, họng, lưỡi gà và hai trụ khẩu cái |
| II | Khẩu cái mềm, họng và một phần lưỡi gà |
| III | Khẩu cái mềm và nền lưỡi gà |
| IV | Chỉ thấy khẩu cái cứng; không thấy khẩu cái mềm |
Hình 1. Phân độ Mallampati cải biên (Samsoon và Young). Độ III-IV gợi ý tăng khả năng soi thanh quản khó, nhưng Mallampati không dự đoán đầy đủ khó thông khí hoặc khó đặt ống và không được dùng đơn độc. Nguồn: ICU Protocols: A Step-wise Approach, Vol I, hình 1.1.[6]
Kết quả có thể thay đổi theo tư thế, mức độ hợp tác và cách yêu cầu người bệnh. Nếu người bệnh không tỉnh, không ngồi được hoặc không làm đúng động tác, cần ghi rõ không đánh giá được thay vì ước đoán một phân độ.
2.3. Đánh giá “đường thở sinh lý khó”
Đặt ống có thể thành công về giải phẫu nhưng người bệnh vẫn ngừng tim vì sinh lý không được tối ưu. Tìm và xử trí trước:
- thiếu oxy máu: tư thế đầu cao, tiền oxy hóa bằng mặt nạ kín; cân nhắc CPAP/NIV khi shunt hoặc giảm oxy nặng;
- tụt huyết áp/sốc: đánh giá đáp ứng dịch, chuẩn bị thuốc vận mạch và đường truyền hoạt động;
- toan chuyển hóa nặng: tránh ngừng thông khí kéo dài; dự kiến thông khí phút cần thiết sau đặt ống;
- suy thất phải/tăng áp phổi: tránh thiếu oxy, tăng CO₂, tụt huyết áp và áp lực đường thở quá mức.[3,4]
3. Khi nào nên cân nhắc đặt nội khí quản khi tỉnh?
Theo thuật toán ASA, nên cân nhắc đường thở khi tỉnh khi dự đoán đặt ống khó kèm ít nhất một trong các yếu tố: thông khí mặt nạ/dụng cụ trên thanh môn khó, nguy cơ hít sặc đáng kể, không chịu được khoảng ngừng thở ngắn, hoặc dự kiến khó tiếp cận đường thở xâm lấn khẩn cấp.[1]
Đặt ống khi tỉnh đòi hỏi người thực hiện có năng lực, gây tê tại chỗ phù hợp, oxy liên tục, theo dõi đầy đủ và kế hoạch chuyển đổi rõ ràng. Không dùng an thần sâu để “biến” một đường thở khi tỉnh thành khởi mê ngoài kế hoạch.
4. Checklist chuẩn bị trước dùng thuốc
Nhân lực và trao đổi
- xác định người đặt ống chính, người hỗ trợ đường thở, người dùng thuốc và người theo dõi huyết động;
- gọi trợ giúp sớm nếu dự đoán khó;
- nói thành tiếng kế hoạch A-B-C-D, tiêu chí dừng và số lần thử tối đa;
- xác định người có quyền tuyên bố “không đặt được, không oxy hóa được”.
Theo dõi và thiết bị
- ECG, SpO₂, huyết áp đo chu kỳ ngắn; capnography dạng sóng đã bật;
- nguồn oxy, bóng-mask có PEEP, canuyn miệng/mũi và hút hoạt động;
- đèn soi video hoặc trực tiếp, lưỡi phù hợp, stylet/bougie, ống và bơm cuff;
- dụng cụ trên thanh môn thế hệ hai;
- bộ mở màng nhẫn-giáp sẵn mở và tiếp cận được;
- máy thở đã kiểm tra, thuốc an thần-giảm đau sau đặt ống đã chuẩn bị.
Người bệnh
- tư thế đầu cao/ramped, ống tai ngang hõm ức ở người béo phì nếu có thể;
- tiền oxy hóa đến khi đạt dự trữ oxy tốt nhất có thể;
- tối ưu huyết động và bảo đảm đường truyền hoạt động;
- xác định vị trí màng nhẫn-giáp; cân nhắc đánh dấu bằng siêu âm khi mốc khó sờ.[2-4]
Hình 2. Minh họa tiếp cận màng nhẫn-giáp. Hình dùng để nhận biết phương án cứu hộ, không thay thế huấn luyện thực hành. Nguồn: Handbook of Mechanical Ventilation: A User's Guide, hình 10, tr. 46.[5]
5. Dừng lại trước khi khởi mê
Không dùng thuốc cho đến khi cả nhóm trả lời được:
- Kế hoạch A dùng thiết bị gì, ai thực hiện?
- Sau bao nhiêu lần thử sẽ chuyển kế hoạch?
- Oxy hóa giữa các lần thử bằng cách nào?
- Dụng cụ trên thanh môn và bộ mở màng nhẫn-giáp ở đâu?
- Ai theo dõi thời gian, SpO₂ và huyết áp?
Mỗi lần soi thanh quản là một can thiệp có nguy cơ. Sau lần thất bại, phải thay đổi ít nhất một yếu tố có ý nghĩa (người thao tác, tư thế, thiết bị, lưỡi, bougie/stylet hoặc thao tác thanh quản ngoài), thay vì lặp lại cùng một kỹ thuật.[2]
Điểm nhớ
- Đánh giá đường thở gồm giải phẫu + khả năng oxy hóa + huyết động + phương án cứu hộ.
- Tiền sử đặt ống khó là thông tin có giá trị cao.
- Chuẩn bị kế hoạch thất bại và capnography trước khi dùng thuốc.
- Nếu dự đoán đặt ống khó và cứu hộ cũng khó, hãy cân nhắc đặt ống khi tỉnh.
Tài liệu tham khảo
- Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022;136(1):31-81. doi:10.1097/ALN.0000000000004002.
- Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323-52. doi:10.1016/j.bja.2017.10.021.
- Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, Patanwala AE, Hirsch KG, Hargwood P, et al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med. 2023;51(10):1411-30. doi:10.1097/CCM.0000000000006000.
- Heffner AC, Montgomery H, Schlundt J, et al. The physiologically difficult airway. In: Marino PL. Marino's The ICU Book. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2025.
- Bull T, editors. Handbook of Mechanical Ventilation: A User's Guide. London: BMJ Books; 2016. p. 46.
- Myatra SN, Lodh N, Divatia JV. Airway management. In: Chawla R, Todi S, editors. ICU Protocols: A Step-wise Approach, Vol I. 2nd ed. Singapore: Springer; 2020. p. 3-18. doi:10.1007/978-981-15-0898-1_1.