Biến chứng của hỗ trợ tuần hoàn cơ học
Định nghĩa và tổng quan
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời (tMCS) có thể cứu vãn tưới máu nhưng đồng thời tạo nguy cơ do cannula lớn, bề mặt nhân tạo tiếp xúc máu, chống đông, thay đổi huyết động và bất động. Biến chứng có thể do bệnh sốc, thủ thuật, thiết bị hoặc điều trị phối hợp; SHARC khuyên phân loại có cấu trúc thay vì quy mọi suy cơ quan cho máy [1].
Nguy cơ tăng theo mức xâm lấn, thời gian hỗ trợ, phối hợp nhiều thiết bị, sốc sâu, bệnh mạch ngoại vi, rối loạn đông máu và kinh nghiệm trung tâm [2,3]. Theo dõi chủ động quan trọng hơn chờ báo động máy.
Các nhóm biến chứng chính
| Nhóm | Biểu hiện gợi ý | Thiết bị thường liên quan |
|---|---|---|
| Chảy máu | Tụ máu, giảm Hb, chảy máu chân cannula, sau phúc mạc, tiêu hóa/nội sọ | Tất cả; cao hơn với cannula lớn, ECMO và phối hợp thiết bị |
| Huyết khối/thuyên tắc | Huyết khối circuit/buồng tim, stroke, thiếu máu tạng | Bơm dòng liên tục, ECMO, dòng thấp/ứ máu |
| Tổn thương mạch/thiếu máu chi | Đau, lạnh, nhợt/tím, mất mạch, hội chứng chèn ép khoang | Đường vào động mạch đùi, đặc biệt cannula lớn |
| Tan máu | Nước tiểu sẫm, LDH/plasma-free Hb và bilirubin tăng, Hb giảm | Bơm vi trục, bơm ly tâm, ECMO; sai vị trí/tốc độ cao/thiếu tiền tải |
| Giảm tiểu cầu/HIT | Tiểu cầu giảm, huyết khối mới | ECMO và mọi thiết bị dùng heparin; nhiều nguyên nhân khác cần phân biệt |
| Nhiễm trùng | Sốt, dịch vị trí chọc, cấy máu dương | Thời gian hỗ trợ dài, nhiều catheter/cannula |
| Thần kinh | Rối loạn tri giác, đồng tử, co giật, yếu khu trú | Đột quỵ thiếu máu/xuất huyết, thiếu oxy sau ngừng tim |
| Suy thiết bị | Mất dòng, báo động, tăng áp lực, vỡ bóng/suy màng | Tùy thiết bị |
Biến chứng đặc hiệu theo thiết bị
IABP
- thiếu máu chi, tổn thương động mạch, chảy máu;
- sai vị trí che nhánh mạch, thiếu máu thận/tạng;
- sai thời điểm làm tăng hậu tải;
- vỡ bóng, kẹt catheter, giảm tiểu cầu và nhiễm trùng.
Bơm vi trục qua van động mạch chủ
- tan máu do hút, sai vị trí hoặc tốc độ không phù hợp;
- chảy máu/thiếu máu chi và biến chứng mạch;
- tổn thương van động mạch chủ, hút thành thất, loạn nhịp;
- dòng giảm do thiếu tiền tải, suy RV hoặc tamponade.
Bơm nhĩ trái–động mạch/RVAD
- thủng tim, chèn ép, shunt tồn lưu sau chọc vách;
- sai vị trí cannula, tan máu, huyết khối, chảy máu và thiếu máu chi;
- phù phổi hoặc giảm oxy nếu hỗ trợ không phù hợp kiểu hình.
VA-ECMO
- thiếu máu chi, chảy máu và biến chứng cannulation;
- tăng hậu tải, giãn LV, van động mạch chủ không mở, phù phổi và huyết khối LV;
- differential hypoxemia ở ECMO ngoại vi;
- huyết khối/suy oxygenator, khí trong circuit, tan máu;
- đột quỵ, tổn thương thận, nhiễm trùng.
Bằng chứng về đánh đổi lợi ích–tác hại
Trong DanGer-Shock, bơm vi trục giảm tử vong 180 ngày ở STEMI-CS chọn lọc nhưng biến cố an toàn tổng hợp tăng từ 6,2% lên 24,0%; điều trị thay thế thận cũng tăng [4]. Trong ECLS-SHOCK, VA-ECLS thường quy không giảm tử vong 30 ngày và tăng chảy máu cùng biến chứng mạch ngoại vi [5]. Các dữ liệu này cho thấy hỗ trợ huyết động mạnh hơn không tự động tạo lợi ích ròng; lựa chọn người bệnh và phòng biến chứng quyết định kết quả.
Theo dõi có hệ thống
Mỗi giờ hoặc liên tục theo mức độ nặng
- huyết áp, nhịp, tưới máu, nước tiểu, lactate và nhiệt độ;
- lưu lượng, tốc độ, áp lực và báo động thiết bị/circuit;
- vị trí cannula, chảy máu, mạch–màu–nhiệt–CRT–cảm giác/vận động đầu xa;
- SpO₂ và, với VA-ECMO ngoại vi, oxy hóa tay phải.
Theo lịch và khi lâm sàng thay đổi
- CBC, Hb, tiểu cầu; PT/INR, aPTT/anti-Xa hoặc xét nghiệm theo protocol; fibrinogen;
- LDH, plasma-free Hb nếu có, bilirubin, kali, nước tiểu;
- chức năng thận–gan, khí máu/lactate;
- siêu âm tim: vị trí máy, LV/RV, giảm tải, van ĐMC mở, huyết khối/dịch màng tim;
- hình ảnh não, mạch, bụng hoặc ngực theo triệu chứng.
ELSO nhấn mạnh chống đông ECMO phải cá thể hóa; kết quả xét nghiệm cần ghép với chảy máu, huyết khối, circuit và bối cảnh, không điều chỉnh theo một mục tiêu đơn độc [6].
Phòng ngừa và điều trị
- Chọn thiết bị nhỏ/ít xâm lấn nhất vẫn đạt mục tiêu; đánh giá mạch và siêu âm hướng dẫn đường vào.
- Đặt và kiểm tra tưới máu chi xa theo protocol khi cannula động mạch đùi lớn.
- Cố định cannula, vô khuẩn, giảm thao tác và rút thiết bị sớm khi không còn chỉ định.
- Chống đông và truyền máu cá thể hóa; đồng thời tìm cả chảy máu lẫn huyết khối.
- Tối ưu vị trí máy, tiền tải, RV, hậu tải và tốc độ để giảm suction/tan máu.
- Giảm an thần khi an toàn để khám thần kinh; phòng loét, DVT, viêm phổi và biến chứng bất động.
- Điều trị nguồn nhiễm, tái thông mạch, can thiệp chảy máu hoặc đổi circuit/máy tại trung tâm có năng lực.
Theo dõi đáp ứng, tiên lượng và quyết định tiếp tục
Sau mỗi biến chứng, đánh giá lại lợi ích ròng của tMCS, khả năng hồi phục và mục tiêu cầu nối. Tăng hỗ trợ để bù một biến chứng chưa xử lý có thể tạo vòng xoắn tổn thương. Hội chẩn hằng ngày về cai, nâng cấp, LVAD/ghép tim hoặc mục tiêu chăm sóc.
Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân và mức sốc hơn một biến chứng đơn lẻ; tuy nhiên xuất huyết nội sọ, thiếu máu chi muộn, suy đa cơ quan và nhiễm trùng nặng có thể làm mất candidacy cho điều trị đích.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc ICU
Mọi tMCS cần ICU tim mạch/hồi sức và đội chuyên trách. Gọi ngay can thiệp/phẫu thuật tim, phẫu thuật mạch, thần kinh, huyết học hoặc ECMO/perfusion theo biến chứng. Nếu cơ sở không có khả năng cứu hộ thiết bị và mạch máu, phải tổ chức chuyển bằng đội MCS chuyên dụng từ sớm.
Các điểm thực hành quan trọng
- Biến chứng có thể do sốc, thủ thuật, thiết bị hoặc điều trị; không quy kết vội.
- Khám chi và vị trí cannula lặp lại là bắt buộc.
- Chảy máu và huyết khối có thể cùng tồn tại.
- Nước tiểu sẫm và LDH tăng gợi ý tan máu nhưng phải xác nhận và tìm nguyên nhân cơ học.
- Trên VA-ECMO, phải tìm LV distension và differential hypoxemia.
- Thay đổi thần kinh là cấp cứu cho đến khi loại trừ stroke/xuất huyết.
- Báo động máy phải được xử lý cùng đánh giá người bệnh, không chỉ nhìn console.
- Chống đông ECMO không có một mục tiêu phù hợp mọi bệnh nhân [6].
- Rút thiết bị sớm khi không còn lợi ích giúp giảm phơi nhiễm biến chứng.
- Sau biến chứng lớn, đánh giá lại mục tiêu cầu nối và lợi ích ròng của hỗ trợ.
Tài liệu tham khảo
- Waksman R, Rogers T, Torguson R, et al. Standardized definitions for cardiogenic shock research and mechanical circulatory support devices: scientific expert panel from the Shock Academic Research Consortium (SHARC). Circulation. 2023;148(14):1113-1126. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064527. PMID: 37782695. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37782695/
- Ali JM, Abu-Omar Y. Complications associated with mechanical circulatory support. Ann Transl Med. 2020;8(13):835. doi:10.21037/atm.2020.03.152. PMID: 32793680. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32793680/
- Lorusso R, Shekar K, MacLaren G, et al. ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J. 2021;67(8):827-844. doi:10.1097/MAT.0000000000001510. PMID: 34339398. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34339398/
- Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, et al; DanGer Shock Investigators. Microaxial flow pump or standard care in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med. 2024;390(15):1382-1393. doi:10.1056/NEJMoa2312572. PMID: 38587239. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38587239/
- Thiele H, Zeymer U, Akin I, et al; ECLS-SHOCK Investigators. Extracorporeal life support in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med. 2023;389(14):1286-1297. doi:10.1056/NEJMoa2307227. PMID: 37634145. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37634145/
- McMichael ABV, Ryerson LM, Ratano D, Fan E, Faraoni D, Annich GM. 2021 ELSO adult and pediatric anticoagulation guidelines. ASAIO J. 2022;68(3):303-310. doi:10.1097/MAT.0000000000001652. PMID: 35080509. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35080509/