Thiết bị hỗ trợ thất tạm thời trong sốc tim

Định nghĩa và tổng quan

Thiết bị hỗ trợ thất tạm thời (temporary ventricular assist device, tVAD) tạo dòng máu cơ học để hỗ trợ thất trái, thất phải hoặc hai thất trong sốc tim. Mục tiêu là duy trì tưới máu, giảm công của thất bị suy và tạo thời gian để hồi phục, ra quyết định, can thiệp xác định, đặt thiết bị bền vững hoặc ghép tim [1,2].

tVAD không điều trị nguyên nhân và không bảo đảm sống còn. Lựa chọn máy phải dựa trên kiểu hình LV/RV, mức độ sốc, nhu cầu oxy hóa, giải phẫu, bệnh van/huyết khối, nguy cơ mạch–chảy máu và “đường ra” nếu tim không hồi phục.

Các nhóm thiết bị

Các đặc điểm dưới đây là khung thực hành; cấu hình, chống chỉ định và hiệu năng cụ thể phải theo từng hệ thống và quy trình trung tâm [3].

IABP là hỗ trợ thất trái gián tiếp và yếu hơn; được trình bày riêng. Thiết bị bền vững dùng cho suy tim giai đoạn cuối không đồng nhất với tVAD cấp cứu.

Sinh lý bệnh và lựa chọn theo kiểu sốc

• Suy LV ưu thế: cần giảm áp lực/thể tích LV và duy trì dòng hệ thống; bơm vi trục hoặc bơm nhĩ trái–động mạch có thể phù hợp tùy giải phẫu.
• Suy RV ưu thế: hỗ trợ LV đơn thuần có thể không tạo đủ tiền tải; cần tối ưu phổi, PVR và cân nhắc RVAD.
• Suy hai thất hoặc kèm suy hô hấp nặng: VA-ECMO hoặc hỗ trợ hai thất có thể phù hợp hơn.
• Tắc nghẽn cơ học/bệnh van/huyết khối: thiết bị có thể chống chỉ định hoặc làm nặng; cần siêu âm và chuyên gia trước đặt.

Chọn máy theo “bệnh nhân–thiết bị–mục tiêu”, không theo thói quen hoặc máy sẵn có [1-3].

Chỉ định và thời điểm

Cân nhắc tVAD khi có sốc tim với giảm tưới máu kéo dài hoặc xấu nhanh dù đã:

• xử trí ngay nguyên nhân có thể đảo ngược;
• tối ưu oxy hóa, nhịp, tiền tải và huyết áp;
• dùng vận mạch/inotrope hợp lý nhưng nhu cầu tăng hoặc độc tính xuất hiện;
• xác định có chiến lược cầu nối hợp lý.

Các dấu thúc đẩy kích hoạt shock team gồm lactate tăng/không giảm, thiểu niệu, rối loạn tri giác, chi lạnh/loang da, sung huyết tiến triển, huyết áp/cung lượng thấp, nhu cầu thuốc tăng hoặc chuyển sang SCAI D–E [1,2]. Quyết định quá muộn sau tổn thương đa cơ quan không hồi phục làm giảm khả năng hưởng lợi.

Bằng chứng và điểm chưa thống nhất

DanGer-Shock phân ngẫu nhiên 355 người bệnh STEMI kèm sốc được chọn lọc: bơm vi trục làm giảm tử vong 180 ngày (45,8% so với 58,5%; HR 0,74), nhưng biến cố an toàn tổng hợp tăng (24,0% so với 6,2%) và nhu cầu điều trị thay thế thận tăng [4]. Hướng dẫn ACS 2025 vì vậy xem bơm vi trục là lựa chọn hợp lý ở một số người bệnh STEMI với sốc nặng/kháng trị, đồng thời nhấn mạnh nguy cơ biến chứng và năng lực trung tâm [5].

Không nên ngoại suy DanGer-Shock cho mọi nguyên nhân sốc tim, ngừng tim kéo dài, tổn thương não nặng, suy RV đơn thuần hoặc mọi loại thiết bị. Nhiều chiến lược khác vẫn dựa chủ yếu trên quan sát và đồng thuận [1,2].

Đánh giá trước đặt

1. Xác nhận sốc do tim và phân tầng SCAI; tìm nguyên nhân có thể sửa ngay.
2. Siêu âm LV/RV, van, dịch màng tim, huyết khối và bệnh động mạch chủ.
3. ECG, khí máu/lactate, CBC, đông máu, chức năng gan–thận, nhóm máu.
4. Đánh giá mạch ngoại vi và đường vào bằng siêu âm/chụp khi thời gian cho phép.
5. Đánh giá thần kinh, bệnh nền, khả năng hồi phục và candidacy cho LVAD bền vững/ghép tim.
6. Thống nhất mục tiêu, tiêu chí đáp ứng, nâng cấp, cai máy và giới hạn điều trị với shock team.

Theo dõi và red flags

Theo dõi liên tục huyết áp động mạch, nhịp, tưới máu, lactate, nước tiểu, oxy hóa; đánh giá CO/áp lực đổ đầy khi cần. Siêu âm nối tiếp kiểm tra vị trí máy, giảm tải thất, RV và dịch màng tim. Theo dõi Hb, tiểu cầu, đông máu, LDH/plasma-free Hb theo quy trình, thận và dấu nhiễm trùng.

Red flags:

• mất dòng/báo động máy, tụt huyết áp hoặc loạn nhịp đột ngột;
• nước tiểu sẫm, LDH tăng, thiếu máu không giải thích: nghi tan máu;
• đau/lạnh/mất mạch chi; chảy máu bẹn hoặc sau phúc mạc;
• phù phổi hoặc áp lực LV cao dai dẳng: hỗ trợ/giảm tải chưa đủ;
• RV giãn, CVP tăng, dòng máy giảm: suy RV hoặc thiếu tiền tải;
• tamponade, đột quỵ, huyết khối, nhiễm trùng hoặc thiếu máu tạng.

Điều trị, nâng cấp và cai máy

Điều trị song song nguyên nhân: tái tưới máu, sửa tổn thương cơ học/van, kiểm soát nhịp, viêm cơ tim hoặc nguyên nhân độc chất. Tối ưu tiền tải vừa đủ, hậu tải, thông khí và giảm dần catecholamine khi tưới máu cho phép.

Nếu tưới máu không cải thiện, kiểm tra vị trí/tốc độ máy, thiếu tiền tải, suy RV, chảy máu, tamponade và tắc nghẽn. Nâng cấp hoặc đổi cấu hình khi hỗ trợ hiện tại không đáp ứng, nhưng phải đánh giá lại khả năng hồi phục và đường ra [1,2].

Cai máy khi nguyên nhân đã kiểm soát, tưới máu ổn, lactate và chức năng cơ quan cải thiện, nhu cầu thuốc thấp, siêu âm cho thấy tim đủ khả năng khi giảm hỗ trợ. Nếu không hồi phục, sớm đánh giá LVAD bền vững, ghép tim hoặc mục tiêu chăm sóc.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc ICU

Mọi bệnh nhân cần tVAD phải được quản lý tại ICU tim mạch/trung tâm MCS. Liên hệ và chuyển trước khi sốc kháng trị sâu nếu cơ sở không có shock team, can thiệp tim mạch, phẫu thuật tim, ECMO/LVAD hoặc ghép tim. Vận chuyển phải do đội có năng lực với thiết bị đang chạy.

Các điểm thực hành quan trọng

1. tVAD là cầu nối, không phải điều trị nguyên nhân.
2. Luôn xác định thất nào suy, có cần trao đổi khí hay không và có đường ra hợp lý.
3. Kích hoạt shock team sớm khi giảm tưới máu hoặc nhu cầu thuốc tăng.
4. Siêu âm tim là bắt buộc để chọn máy và theo dõi vị trí/đáp ứng.
5. DanGer-Shock chỉ hỗ trợ bơm vi trục ở quần thể STEMI-CS được chọn lọc, với biến chứng tăng [4].
6. Không ngoại suy bằng chứng của một máy cho tất cả tVAD.
7. Khám chi, theo dõi chảy máu, tan máu, thận và thần kinh mỗi ngày/nhiều lần mỗi ngày tùy độ nặng.
8. Không cải thiện phải tìm lỗi máy, sai kiểu hình hoặc biến chứng trước khi chỉ tăng tốc độ hỗ trợ.
9. Lập kế hoạch cai, nâng cấp hoặc chuyển điều trị đích ngay từ khi đặt máy.

Tài liệu tham khảo

1. Sinha SS, Morrow DA, Kapur NK, Kataria R, Roswell RO. 2025 concise clinical guidance: an ACC expert consensus statement on the evaluation and management of cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2025;85(16):1618-1641. doi:10.1016/j.jacc.2025.02.018. PMID: 40100174. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40100174/
2. Geller BJ, Sinha SS, Kapur NK, et al. Escalating and de-escalating temporary mechanical circulatory support in cardiogenic shock: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2022;146(6):e50-e68. doi:10.1161/CIR.0000000000001076. PMID: 35862152. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35862152/
3. Fortuni F, Zilio F, Iannopollo G, et al. Management of temporary mechanical circulatory support devices in cath-lab and cardiac intensive care unit. Eur Heart J Imaging Methods Pract. 2023;1(1):qyad011. doi:10.1093/ehjimp/qyad011. PMID: 39044800. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39044800/
4. Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, et al; DanGer Shock Investigators. Microaxial flow pump or standard care in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med. 2024;390(15):1382-1393. doi:10.1056/NEJMoa2312572. PMID: 38587239. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38587239/
5. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135-2237. doi:10.1016/j.jacc.2024.11.009. PMID: 40013746. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40013746/