Đánh giá tưới máu ngoại vi tại giường

Định nghĩa và tổng quan

Tưới máu ngoại vi phản ánh dòng máu qua da và đầu chi, được đánh giá bằng thời gian làm đầy mao mạch (capillary refill time, CRT), nhiệt độ da, chênh nhiệt trung tâm–ngoại vi và loang da (mottling). Đây là cách theo dõi nhanh, lặp lại được, ít tốn nguồn lực nhưng chịu ảnh hưởng môi trường và kỹ thuật.

ESICM 2025 khuyên theo dõi tưới máu da bằng CRT, có thể bổ sung nhiệt độ da và loang da [1]. SSC 2026 cũng gợi ý CRT như chỉ số bổ sung khi hồi sức người bệnh sepsis/septic shock [2]. Không dùng dấu ngoại vi đơn độc để chẩn đoán nguyên nhân sốc hoặc quyết định truyền dịch.

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Khi giảm dòng máu hoặc hoạt hóa giao cảm, co mạch da giúp ưu tiên tim và não, làm chi lạnh, CRT kéo dài và loang da. Trong sốc phân bố sớm, da có thể ấm dù tưới máu cơ quan chưa đủ. Vi tuần hoàn có thể không song hành với MAP và CO; vì vậy, một MAP đã đạt không bảo đảm tưới máu mô đã hồi phục.

CRT thay đổi nhanh hơn lactate sau nhiều can thiệp và phản ánh một khoang tưới máu dễ khám. Tuy nhiên, tuổi, sắc tố da, bệnh mạch ngoại vi, hạ thân nhiệt và ánh sáng có thể làm sai lệch.

Kỹ thuật chuẩn hóa

Thời gian làm đầy mao mạch

Một kỹ thuật được dùng trong ANDROMEDA-SHOCK-2:

1. Đặt người bệnh nghỉ, bàn tay ở mức tim và giữ nhiệt môi trường hợp lý.
2. Dùng lam kính hoặc lực ấn đủ làm trắng mặt bụng đốt xa ngón trỏ.
3. Giữ ép 10 giây, sau đó bấm giờ đến khi màu da trở lại.
4. CRT >3 giây được coi là bất thường trong thử nghiệm này [3].

Cần dùng cùng vị trí, lực ấn, thời gian ép và người đánh giá khi theo dõi xu hướng. Ở da sẫm màu hoặc móng khó đánh giá, cân nhắc lòng bàn tay/đầu gối và kết hợp nhiệt độ, loang da cùng các dấu cơ quan khác.

Các dấu bổ sung

• Sờ nhiệt độ đầu chi và so đối xứng; chênh lệch một bên gợi ý thiếu máu chi tại chỗ.
• Quan sát loang da quanh gối và sự lan rộng; ghi theo sơ đồ/thang điểm thống nhất nếu đơn vị sử dụng.
• Đánh giá mạch ngoại vi, màu da, đau, cảm giác và vận động.
• Đối chiếu với tri giác, nước tiểu, lactate, MAP và siêu âm huyết động.

Nguyên nhân và yếu tố gây nhiễu

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Red flags toàn thân: CRT xấu dần, loang da lan rộng, chi lạnh kèm lơ mơ/thiểu niệu/tụt huyết áp; tưới máu xấu dù MAP đạt; da ấm nhưng lactate và suy cơ quan tiến triển.

Red flags thiếu máu chi: đau đột ngột, chi nhợt/lạnh, mất mạch, dị cảm hoặc yếu/liệt; tím đầu chi tiến triển; dấu bất thường một bên sau đặt catheter động mạch. Đây là cấp cứu mạch máu.

Không trì hoãn hồi sức ABC, kiểm soát xuất huyết, điều trị sepsis hoặc can thiệp mạch để lặp lại CRT.

Cách tiếp cận chẩn đoán

1. Xác nhận kỹ thuật và loại trừ lạnh/hạ thân nhiệt.
2. Đánh giá ABC, MAP, nhịp tim, tri giác, nước tiểu và lactate.
3. Tìm kiểu sốc bằng khám, ECG và siêu âm: giảm thể tích, phân bố, tim hoặc tắc nghẽn.
4. Nếu bất đối xứng, kiểm tra mạch bằng Doppler và hội chẩn mạch máu khẩn.
5. Nếu đang dùng vasopressor liều tăng, cân bằng mục tiêu MAP với nguy cơ co mạch ngoại vi; không hạ vasopressor khi áp lực tưới máu chưa an toàn chỉ vì chi lạnh.
6. Khi cân nhắc dịch, dùng nghiệm pháp động; CRT kéo dài không chứng minh đáp ứng dịch.

Điều trị và bằng chứng hiện nay

Điều trị nguyên nhân và kiểm tra đáp ứng CRT sau mỗi can thiệp:

• dịch có mục tiêu nếu có khả năng đáp ứng tiền tải và không quá tải;
• vasopressor nếu giãn mạch với áp lực tưới máu thấp;
• inotrope khi giảm co bóp kèm tưới máu kém sau tối ưu phù hợp;
• kiểm soát xuất huyết, nguồn nhiễm, loạn nhịp, thiếu oxy và hạ thân nhiệt;
• xử trí tái thông khẩn khi thiếu máu chi.

ANDROMEDA-SHOCK-2 ngẫu nhiên 1.467 người bệnh septic shock sớm cho thấy chiến lược hồi sức cá thể hóa nhắm CRT tốt hơn chăm sóc thường quy về kết cục phân cấp tổng hợp, chủ yếu do rút ngắn thời gian hỗ trợ sống; không chứng minh khác biệt tử vong riêng lẻ [3]. Điều này ủng hộ dùng CRT trong một chiến lược có cấu trúc, không chứng minh rằng mọi CRT kéo dài đều cần truyền dịch.

Theo dõi, tiên lượng và khi nào cần nhập viện/chuyên khoa

Đánh giá CRT và dấu da nối tiếp, đặc biệt trước và sau dịch, chỉnh vasopressor/inotrope hoặc xử trí nguyên nhân. Ghi thời điểm, vị trí, kỹ thuật, nhiệt độ và bối cảnh. Theo dõi song song MAP, CO/SV khi cần, nước tiểu, lactate và dấu sung huyết.

Chuyển ICU khi sốc, cần vasopressor/inotrope, CRT/loang da xấu kèm suy cơ quan hoặc tình trạng biến đổi nhanh. Hội chẩn mạch máu khẩn khi nghi thiếu máu chi cấp, biến chứng catheter hoặc hội chứng chèn ép khoang.

Các điểm thực hành quan trọng

1. CRT là chỉ số tưới máu da, không phải phép đo thể tích tuần hoàn.
2. Chuẩn hóa vị trí, lực và thời gian ép; theo dõi xu hướng quan trọng hơn một lần đo.
3. Trong ANDROMEDA-SHOCK-2, CRT >3 giây sau ép 10 giây được coi là bất thường [3].
4. Lạnh, hạ thân nhiệt, tuổi, sắc tố da và bệnh mạch ngoại vi gây nhiễu.
5. MAP bình thường không loại trừ giảm tưới máu; da ấm không loại trừ septic shock.
6. CRT kéo dài không tự chứng minh người bệnh sẽ đáp ứng dịch.
7. Ghép CRT với tri giác, nước tiểu, lactate, CO/SV và dấu sung huyết.
8. Đau–nhợt–mất mạch–dị cảm–liệt là red flags thiếu máu chi cần xử trí khẩn.

Tài liệu tham khảo

1. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
2. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
3. ANDROMEDA-SHOCK-2 Investigators; Hernandez G, Ospina-Tascón GA, Kattan E, et al. Personalized hemodynamic resuscitation targeting capillary refill time in early septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK-2 randomized clinical trial. JAMA. 2025;334(22):1988-1999. doi:10.1001/jama.2025.20402. PMID: 41159835. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41159835/