HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Đánh giá tĩnh mạch chủ dưới bằng siêu âm

Định nghĩa và tổng quan

Siêu âm tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava, IVC) đánh giá đường kính và thay đổi theo hô hấp. IVC chịu ảnh hưởng của áp lực nhĩ phải, áp lực màng phổi/ổ bụng, nhịp thở, thể tích khí lưu thông, chức năng thất phải và trương lực tĩnh mạch. Vì vậy, IVC là một mảnh ghép huyết động, không phải phép đo trực tiếp thể tích tuần hoàn.

ESICM 2025 ưu tiên các biến số động hơn chỉ dấu tiền tải tĩnh khi dự đoán đáp ứng dịch [1]. Bằng chứng về IVC không đồng nhất: meta-analysis 2025 ở người bệnh sốc báo cáo độ nhạy và đặc hiệu gộp đều 0,82 nhưng có khác biệt đáng kể giữa quần thể và kỹ thuật [2]; các tổng quan khác nhấn mạnh dị hợp lớn và không khuyến cáo dùng IVC đơn độc [3,4].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Ở người tự thở, áp lực màng phổi âm hơn khi hít vào có thể làm IVC xẹp. Ở người thở máy áp lực dương, IVC có thể giãn khi hít vào. Mức biến thiên phụ thuộc không chỉ tiền tải mà còn nỗ lực hô hấp, áp lực đường thở và khả năng truyền áp lực vào lồng ngực.

IVC giãn, ít biến thiên có thể đi với áp lực nhĩ phải cao/sung huyết, nhưng cũng gặp khi PEEP cao, tăng áp lực ổ bụng hoặc thở máy. IVC nhỏ/xẹp có thể gặp giảm tiền tải nhưng cũng do hít vào gắng sức hoặc giãn mạch. Không mẫu hình nào tự xác nhận đáp ứng dịch.

Chỉ định và chống chỉ định tương đối

IVC hữu ích khi là một phần của siêu âm tim–phổi để:

ước lượng xu hướng áp lực nhĩ phải và sung huyết;
bổ sung đánh giá kiểu sốc;
theo dõi thay đổi sau can thiệp bằng cùng kỹ thuật;
hỗ trợ đánh giá đáp ứng tiền tải khi điều kiện đo phù hợp.

Kết quả khó tin cậy ở thai kỳ, tăng áp lực ổ bụng, bệnh gan/xơ gan, huyết khối hoặc tắc IVC, dị dạng, ECMO, suy RV/hở ba lá nặng, PEEP cao, mở bụng/ngực và thở tự nhiên gắng sức.

Kỹ thuật chuẩn hóa

Đặt người bệnh cùng tư thế ở các lần đo; ghi tự thở hay thở máy, Vt và PEEP.
Dùng mặt cắt dưới sườn dọc; xác nhận IVC đổ vào nhĩ phải và phân biệt với động mạch chủ.
Đo tại vị trí quy định của đơn vị, tránh sát chỗ nối nhĩ phải hoặc vùng IVC dịch chuyển ngoài mặt phẳng.
Dùng M-mode hoặc 2D có chất lượng; quan sát nhiều chu kỳ hô hấp và ECG nếu nhịp không đều.
Ghi đường kính lớn/nhỏ, loại chỉ số (collapsibility hay distensibility), công thức và điều kiện hô hấp.
Đối chiếu với tim, phổi, tĩnh mạch, tưới máu và nghiệm pháp động khác.

Không nên dùng một cut-off duy nhất vì nghiên cứu dùng vị trí, công thức, chế độ thở và chuẩn đáp ứng dịch khác nhau [2-4].

Diễn giải thực hành

Hình ảnh IVC	Có thể gợi ý	Không được kết luận ngay
Nhỏ, xẹp nhiều khi hít vào	Áp lực nhĩ phải thấp hoặc nỗ lực hít vào mạnh	“Thiếu dịch” hoặc chắc chắn đáp ứng dịch
Giãn, ít biến thiên	Áp lực nhĩ phải cao, suy RV/sung huyết	Quá tải dịch nếu PEEP/áp lực ổ bụng cao
Biến thiên lớn khi thở máy kiểm soát	Có thể đáp ứng tiền tải trong điều kiện phù hợp	Chỉ định truyền dịch tự động
Thay đổi theo thời gian	Đáp ứng với điều trị hoặc thay đổi áp lực	Phải giữ cùng tư thế và cài đặt để so sánh

Ở người tự thở, meta-analysis gồm 497 bệnh nhân cho thấy độ nhạy 63%, đặc hiệu 83% và nguy cơ phân loại sai đáng kể; tác giả kết luận không dùng độ xẹp IVC đơn độc [4]. Nếu kết quả trung gian hoặc mâu thuẫn, ưu tiên PLR kèm đo SV/CO, end-expiratory occlusion hoặc fluid challenge nhỏ có giám sát.

Điều trị và theo dõi

Chỉ truyền dịch khi người bệnh có giảm tưới máu, khả năng đáp ứng tiền tải được chứng minh đủ tin cậy và nguy cơ sung huyết chấp nhận được.
Nếu IVC giãn cùng B-lines, sung huyết tĩnh mạch hoặc suy RV: tránh bolus dịch mù quáng; tìm nguyên nhân và cân nhắc chiến lược giảm sung huyết.
Nếu IVC nhỏ nhưng tưới máu tốt: không cần điều trị con số.
Nếu kết quả không phù hợp lâm sàng: kiểm tra kỹ thuật và dùng phương pháp khác.

Theo dõi xu hướng trong cùng điều kiện, đồng thời đánh giá MAP, CRT, nước tiểu, lactate, LV/RV, phổi và dấu sung huyết. IVC không phải chỉ số tiên lượng độc lập đủ để quyết định nhập viện.

Khi nào cần chuyển ICU/chuyên khoa

Chuyển ICU/hội chẩn hồi sức khi sốc kéo dài, cần vasopressor, nghi suy RV/tắc nghẽn, tăng áp lực ổ bụng hoặc quyết định dịch vẫn không rõ sau đánh giá ban đầu. Hội chẩn tim mạch/chẩn đoán hình ảnh khi nghi huyết khối/tắc IVC, bệnh tim cấu trúc hoặc cần siêu âm toàn diện.

Các điểm thực hành quan trọng

IVC phản ánh tương tác tim–phổi–ổ bụng, không đo trực tiếp thể tích máu.
Không dùng IVC đơn độc để quyết định truyền dịch [3,4].
Ghi rõ tự thở/thở máy, Vt, PEEP, tư thế và công thức chỉ số.
Nỗ lực hô hấp mạnh có thể làm IVC xẹp dù không thiếu dịch.
PEEP, suy RV và tăng áp lực ổ bụng có thể làm IVC giãn.
Không có cut-off IVC phổ quát cho mọi bối cảnh [2-4].
Khi vùng xám, dùng PLR hoặc nghiệm pháp động đo thay đổi SV/CO.
Luôn ghép IVC với tim, phổi, tưới máu và sung huyết.

Tài liệu tham khảo

Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
Yang W, Xu P, Dong Y, Lu X. Accuracy of indices of inferior vena cava in predicting fluid responsiveness in patients with shock: a systematic review and meta-analysis. Intensive Crit Care Nurs. 2025;89:104015. doi:10.1016/j.iccn.2025.104015. PMID: 40187099. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40187099/
Orso D, Paoli I, Piani T, Cilenti FL, Cristiani L, Guglielmo N. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. J Intensive Care Med. 2020;35(4):354-363. doi:10.1177/0885066617752308. PMID: 29343170. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29343170/
Cardozo Júnior LCM, Lemos GSDL, Besen BAMP. Fluid responsiveness assessment using inferior vena cava collapsibility among spontaneously breathing patients: systematic review and meta-analysis. Med Intensiva (Engl Ed). 2023;47(2):90-98. doi:10.1016/j.medine.2021.12.018. PMID: 36272909. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36272909/