HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Siêu âm tim tại giường trong đánh giá huyết động

Định nghĩa và tổng quan

Siêu âm tim tại giường (focused cardiac ultrasound/critical care echocardiography) là khảo sát có mục tiêu do bác sĩ điều trị thực hiện để trả lời nhanh các câu hỏi huyết động: chức năng thất trái/thất phải, dịch màng tim, giảm thể tích tương đối, tắc nghẽn hoặc bệnh van nặng. Đây không phải bản siêu âm tim toàn diện và không thay thế chuyên gia tim mạch khi bệnh lý cấu trúc phức tạp.

ESICM 2025 gợi ý siêu âm tim là phương tiện hình ảnh đầu tay để xác định kiểu sốc [1]. Hướng dẫn SCCM cập nhật 2024 gợi ý dùng siêu âm hồi sức để hướng dẫn xử trí ở người lớn septic shock, sốc tim, khó thở/suy hô hấp cấp và quản lý dịch có mục tiêu; độ chắc chắn của bằng chứng thay đổi theo câu hỏi và nhiều khuyến cáo vẫn có điều kiện [2].

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Siêu âm giúp tách bốn cơ chế lớn:

giảm thể tích/tiền tải hiệu dụng: buồng tim nhỏ có thể gặp, nhưng không đủ để chẩn đoán đáp ứng dịch;
suy bơm: giảm chức năng LV hoặc RV, biến chứng cơ học hoặc bệnh van;
tắc nghẽn: chèn ép tim, suy RV do thuyên tắc phổi/tăng áp phổi, đôi khi gợi ý tràn khí áp lực khi phối hợp siêu âm phổi;
phân bố: LV có thể tăng động và CO cao hoặc có bệnh cơ tim nhiễm khuẩn phối hợp.

Một người bệnh có thể có nhiều cơ chế; hình ảnh cần được lặp lại sau điều trị vì kiểu hình thay đổi theo dịch, thông khí và thuốc vận mạch/inotrope.

Chỉ định và giới hạn

Chỉ định thực hành

Tụt huyết áp hoặc sốc không rõ nguyên nhân.
Không đáp ứng hoặc xấu đi sau hồi sức ban đầu.
Khó thở cấp, phù phổi, đau ngực, loạn nhịp kèm bất ổn.
Nghi suy RV, chèn ép tim, bệnh van cấp hoặc biến chứng sau nhồi máu cơ tim.
Cần đánh giá đáp ứng với PLR/dịch/inotrope bằng thay đổi SV hoặc LVOT-VTI.

Giới hạn

Cửa sổ kém do béo phì, khí phế thũng, băng vết mổ hoặc thở máy.
Phụ thuộc kỹ năng; cắt sai mặt phẳng và đo sai LVOT/VTI tạo sai số lớn.
Hình ảnh “LV nhỏ/tăng động” hoặc IVC xẹp không tự chứng minh cần dịch.
POCUS âm tính không loại trừ thuyên tắc phổi, thiếu máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ hoặc bệnh van nếu mức nghi ngờ còn cao.
Ước tính CO bằng siêu âm và nhiệt pha loãng không nên coi là hoán đổi; xu hướng có thể hữu ích hơn trị số đơn lẻ [3].

Khảo sát có hệ thống

Tối thiểu nên thu các cửa sổ cạnh ức trục dài/ngắn, mỏm tim bốn buồng và dưới sườn khi có thể.

Thành phần	Câu hỏi chính	Sai lầm cần tránh
LV	Kích thước, co bóp toàn bộ, rối loạn vùng rõ?	Chỉ “eyeballing” một mặt cắt; nhầm LV tăng động với chỉ định dịch
RV	Giãn/giảm chức năng, vách liên thất dẹt, áp lực phải tăng?	Chẩn đoán PE chỉ từ RV giãn; bỏ qua bệnh RV mạn
Màng tim	Có dịch và dấu ảnh hưởng huyết động?	Gọi mọi dịch màng tim là chèn ép; cần ghép lâm sàng và Doppler
Van	Hở/hẹp nặng hoặc tổn thương cấp gợi ý?	POCUS không đủ loại trừ viêm nội tâm mạc hoặc định lượng bệnh van
LVOT-VTI/SV	Dòng máu và thay đổi sau PLR/can thiệp?	Đặt sample volume sai, không giữ cùng vị trí, nhịp không đều
IVC/phổi	Áp lực phải, sung huyết, B-lines/tràn khí/tràn dịch?	Dùng IVC đơn độc để quyết định dịch

Mọi kết luận nên ghi chất lượng hình ảnh, cửa sổ đã xem, giới hạn và câu hỏi chưa trả lời.

Mẫu hình gợi ý và chẩn đoán phân biệt

Mẫu hình	Gợi ý	Cần xác nhận/loại trừ
LV giảm co bóp + tưới máu kém	Sốc tim/bệnh cơ tim	ACS, viêm cơ tim, thuốc, sepsis; ECG/troponin/siêu âm toàn diện
RV giãn, giảm chức năng + LV nhỏ	Sốc tắc nghẽn hoặc suy RV	PE, tăng áp phổi, ARDS/PEEP, nhồi máu RV
Dịch màng tim + xẹp buồng phải phù hợp	Chèn ép tim	Đánh giá khẩn chuyên khoa; không dựa vào một dấu đơn lẻ
LV tăng động, buồng nhỏ	Giãn mạch/giảm tiền tải tương đối	Đáp ứng tiền tải bằng nghiệm pháp động; không mặc định truyền dịch
B-lines hai bên + LV/RV bất thường	Phù phổi tim hoặc hỗn hợp	Viêm phổi/ARDS, bệnh van, quá tải

Red flags siêu âm: dịch màng tim có dấu chèn ép; RV giãn cấp kèm sốc/giảm oxy; giảm chức năng LV nặng; hở van cấp hoặc biến chứng cơ học sau MI; huyết khối trong tim; bóc tách động mạch chủ gợi ý. Những dấu này cần hồi sức và chuyên khoa khẩn, không chờ khảo sát POCUS hoàn chỉnh.

Tiếp cận điều trị dựa trên hình ảnh

Nghi giảm tiền tải: thực hiện PLR hoặc thử dịch nhỏ và đo thay đổi SV/LVOT-VTI; chỉ tiếp tục nếu tưới máu cải thiện và không tăng sung huyết [1].
Suy LV: tối ưu oxy hóa, nhịp, huyết áp; điều trị ACS/nguyên nhân; cân nhắc inotrope hoặc hỗ trợ tuần hoàn trong ICU.
Suy RV: tránh quá tải dịch; tối ưu oxy hóa, toan–kiềm, áp lực đường thở; điều trị PE/tăng áp phổi/nguyên nhân.
Chèn ép tim hoặc tổn thương van/cơ học cấp: hội chẩn tim mạch/phẫu thuật và xử trí khẩn.
Sốc phân bố: vasopressor và điều trị nguyên nhân; CO/LV tăng động không phải lý do tự động bù dịch.

Không dùng siêu âm làm chậm kháng sinh/kiểm soát nguồn nhiễm, tái tưới máu mạch vành, giải áp tràn khí hoặc các can thiệp cứu mạng khác.

Theo dõi, tiên lượng và khi nào cần chuyên khoa/nhập ICU

Lặp lại siêu âm khi huyết động thay đổi và sau can thiệp quan trọng. Theo dõi cùng MAP, CRT, nước tiểu, lactate, oxy hóa, ECG và dấu sung huyết. Lưu clip chuẩn, thông số đo và kết luận có cấu trúc để so sánh.

Chuyển ICU/hội chẩn chuyên khoa ngay khi sốc kéo dài, cần vasopressor/inotrope, nghi PE nguy cơ cao, chèn ép tim, ACS/biến chứng cơ học, bệnh van cấp, suy RV/LV nặng hoặc cần siêu âm qua thực quản/hỗ trợ tuần hoàn. Yêu cầu siêu âm tim toàn diện khi POCUS bất thường quan trọng, chất lượng kém nhưng nghi ngờ cao, hoặc cần định lượng/ra quyết định thủ thuật.

Các điểm thực hành quan trọng

Siêu âm tim là phương tiện hình ảnh đầu tay để phân loại sốc [1].
Luôn khảo sát LV, RV và màng tim; bổ sung van, LVOT-VTI, phổi và IVC theo câu hỏi.
POCUS là khảo sát có mục tiêu, không thay thế siêu âm tim toàn diện.
LV nhỏ/tăng động hoặc IVC xẹp không tự chứng minh cần truyền dịch.
Dùng nghiệm pháp động và thay đổi SV/VTI để đánh giá đáp ứng tiền tải.
Không chẩn đoán PE chỉ từ RV giãn và không loại trừ PE khi siêu âm tim bình thường.
Lưu hình, ghi chất lượng và giới hạn; lặp lại sau can thiệp.
Chèn ép tim, suy RV cấp, tổn thương van/cơ học và suy LV nặng là red flags cần hành động khẩn.

Tài liệu tham khảo

Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
Díaz-Gómez JL, Sharif S, Ablordeppey E, et al. Society of Critical Care Medicine guidelines on adult critical care ultrasonography: focused update 2024. Crit Care Med. 2025;53(2):e447-e458. doi:10.1097/CCM.0000000000006530. PMID: 39982182. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39982182/
Wetterslev M, Møller-Sørensen H, Johansen RR, Perner A. Systematic review of cardiac output measurements by echocardiography vs. thermodilution: the techniques are not interchangeable. Intensive Care Med. 2016;42(8):1223-1233. doi:10.1007/s00134-016-4258-y. PMID: 26932349. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26932349/