HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH7 phút đọc

Phân tích đường động mạch và các biến thiên động

Định nghĩa và tổng quan

Đường sóng áp lực động mạch xâm lấn cung cấp huyết áp theo từng nhịp và hình dạng sóng. Ngoài SBP/DBP/MAP, đường sóng có thể gợi ý chất lượng phép đo, thay đổi SV, tương tác tim–phổi và một số rối loạn huyết động.

Phân tích đường sóng phải theo hai bước: trước hết xác nhận tín hiệu đúng, sau đó mới diễn giải sinh lý. Một đường sóng bị damping hoặc cộng hưởng có thể tạo “chẩn đoán” và quyết định điều trị sai.

ESICM 2025 ưu tiên biến số động hơn chỉ dấu tiền tải tĩnh khi dự đoán đáp ứng dịch, nhưng chỉ khi điều kiện áp dụng được đáp ứng [1]. PPV/SVV không phải chỉ định truyền dịch tự động.

Sinh lý đường sóng có ý nghĩa thực hành

Nhánh lên phản ánh tống máu thất trái và đặc tính hệ thống ống đo.
Đỉnh tâm thu chịu ảnh hưởng SV, tốc độ tống máu và độ đàn hồi động mạch.
Khấc dicrotic liên quan đóng van động mạch chủ; đôi khi khó thấy ở giãn mạch hoặc tín hiệu kém.
MAP gần với áp lực tưới máu trung bình và ít bị damping/cộng hưởng ảnh hưởng hơn SBP/DBP, nhưng vẫn cần zero/level đúng.
Biến thiên theo hô hấp của hiệu áp (pulse pressure variation, PPV) hoặc SV (stroke volume variation, SVV) phản ánh thay đổi tiền tải do thở máy và có thể dự đoán tăng SV sau tăng tiền tải trong điều kiện chọn lọc.

Chỉ định và yếu tố nguy cơ sai số

Phân tích chi tiết hữu ích ở người bệnh sốc có catheter động mạch, đang thở máy kiểm soát và cân nhắc truyền dịch, hoặc khi cần theo dõi đáp ứng theo từng nhịp.

PPV/SVV kém tin cậy khi:

tự thở hoặc không đồng bộ máy thở;
rung nhĩ, nhiều ngoại tâm thu hoặc nhịp không đều;
thể tích khí lưu thông thấp, compliance phổi rất thấp;
suy thất phải, tăng áp phổi;
ngực hoặc bụng mở, tăng áp lực ổ bụng;
tần số tim/nhịp thở thấp;
sóng động mạch damping/cộng hưởng hoặc thiết bị/thuật toán không phù hợp.

Kiểm tra chất lượng trước khi đọc

Xác nhận đúng người bệnh, đúng vị trí catheter và chi được tưới máu.
Đặt transducer ngang trục tĩnh mạch học, zero với khí trời và kiểm tra lại sau đổi tư thế.
Kiểm tra hệ thống kín, không bọt khí/cục máu, dây không gập và túi áp lực đúng quy trình.
Thực hiện fast-flush/square-wave test khi nghi đường sóng bất thường.
So sánh với huyết áp băng quấn phù hợp và lâm sàng; xem nhịp ECG.

Vấn đề tín hiệu	Hình ảnh thường gặp	Hệ quả thường gặp	Khắc phục
Damping quá mức	Sóng tù, nhánh lên chậm, mất khấc	SBP thấp giả, DBP cao giả, hiệu áp hẹp	Tìm cục máu/bọt khí, gập dây, catheter áp thành; flush theo quy trình
Damping thiếu/cộng hưởng	Dao động phụ, đỉnh nhọn	SBP cao giả, DBP thấp giả, hiệu áp rộng	Rút ngắn/làm cứng hệ thống, loại bọt khí; kiểm tra square-wave
Level sai	Toàn bộ áp lực dịch chuyển	Transducer thấp: áp cao giả; transducer cao: áp thấp giả	Đặt lại ngang trục tĩnh mạch học
Zero sai/trôi	Giá trị lệch không phù hợp	Sai cả MAP	Zero lại và đối chiếu lâm sàng

Diễn giải PPV và SVV

PPV thường được tính từ chênh lệch hiệu áp tối đa–tối thiểu trong một chu kỳ hô hấp; SVV dùng biến thiên SV do thiết bị ước tính. Trong meta-analysis 2023 ở phòng mổ, ngưỡng trung bình khoảng 10,8% cho PPV và 12,1% cho SVV, nhưng độ chính xác chỉ mức vừa và “vùng xám” rộng [2]. Các con số này không phải cut-off phổ quát cho ICU.

Cách dùng an toàn:

chỉ áp dụng khi điều kiện hợp lệ;
xem giá trị rất thấp hoặc rất cao đáng tin hơn giá trị trung gian;
nếu vùng xám, dùng nghiệm pháp nâng chân thụ động (PLR), end-expiratory occlusion hoặc fluid challenge nhỏ và đo thay đổi SV/CO;
chỉ truyền dịch nếu vừa có khả năng đáp ứng tiền tải vừa có chỉ định cải thiện tưới máu, đồng thời không có nguy cơ sung huyết quá mức.

Đáp ứng dịch thường được định nghĩa trong nghiên cứu bằng mức tăng SV/CO sau tăng tiền tải, nhưng ngưỡng và phương pháp khác nhau; không nên dùng PPV/SVV để chẩn đoán “thiếu dịch”.

Các mẫu hình và red flags

Mẫu hình	Gợi ý cần xem xét	Lưu ý
Hiệu áp hẹp + tưới máu kém	SV thấp	Có thể do giảm tiền tải, suy bơm hoặc tắc nghẽn; cần siêu âm
Hiệu áp rộng	Độ cứng động mạch, hở van ĐMC, CO cao hoặc cộng hưởng	Kiểm tra chất lượng sóng trước
Luân phiên biên độ từng nhịp	Pulsus alternans/suy LV nặng hoặc ngoại tâm thu	Đối chiếu ECG và siêu âm
Biến thiên hô hấp lớn	Có thể đáp ứng tiền tải	Chỉ có ý nghĩa nếu điều kiện PPV/SVV hợp lệ
MAP giảm đột ngột, sóng nhỏ dần	Suy tuần hoàn thật hoặc lỗi hệ thống	Khám người bệnh ngay, đồng thời kiểm tra đường đo

Red flags: mất sóng kèm mất mạch lâm sàng; tụt MAP kèm giảm tưới máu; thay đổi đột ngột sau thủ thuật; pulsus alternans; nghi chèn ép tim, thuyên tắc phổi, tràn khí áp lực hoặc xuất huyết. Không trì hoãn xử trí cấp cứu để hoàn thiện phân tích sóng.

Điều trị và quyết định dựa trên đường sóng

Nếu MAP thấp và tưới máu kém: đánh giá nhanh kiểu sốc; trong septic shock, mục tiêu MAP ban đầu thường là 65 mmHg ở đa số người lớn [3].
Nếu PPV/SVV phù hợp và cao, tưới máu kém, không sung huyết: thử PLR hoặc bolus dịch nhỏ có mục tiêu; dừng nếu SV/CO và tưới máu không cải thiện.
Nếu SV thấp nhưng không đáp ứng tiền tải hoặc có sung huyết: tìm suy tim/tắc nghẽn; cân nhắc inotrope hoặc điều trị nguyên nhân trong ICU.
Nếu MAP thấp với SV/CO đủ: nghĩ giãn mạch và dùng vasopressor theo bối cảnh.
Nếu tín hiệu giả: sửa hệ thống trước; không tăng vasopressor hoặc truyền dịch theo số đo sai.

Theo dõi, biến chứng và khi nào cần chuyên khoa/ICU

Ghi xu hướng MAP, SBP/DBP, hiệu áp, chất lượng sóng, nhịp tim, tưới máu và thay đổi sau can thiệp. Kiểm tra vị trí chọc, tưới máu đầu xa, chảy máu, nhiễm trùng và nhu cầu duy trì catheter. Thay catheter khi có chỉ định lâm sàng và rút sớm khi không còn cần [4].

Người bệnh cần ICU nếu cần đường động mạch để chỉnh vasopressor, có sốc kéo dài, loạn nhịp nặng hoặc cần theo dõi SV/CO nâng cao. Hội chẩn hồi sức/tim mạch khi mẫu hình gợi ý suy bơm, tắc nghẽn hoặc kết quả mâu thuẫn kéo dài.

Các điểm thực hành quan trọng

Xác nhận chất lượng đường sóng trước khi diễn giải sinh lý.
MAP ít bị damping ảnh hưởng hơn SBP/DBP nhưng vẫn sai nếu level/zero sai.
PPV/SVV dự đoán đáp ứng tiền tải, không chẩn đoán thiếu dịch.
Không dùng PPV/SVV khi tự thở, nhịp không đều hoặc tín hiệu kém.
Ngưỡng khoảng 11–12% là ước tính quần thể, không phải cut-off phổ quát [2].
Giá trị vùng xám cần nghiệm pháp động khác và đo thay đổi SV/CO.
Chỉ truyền dịch khi có nhu cầu cải thiện tưới máu và dung nạp được dịch.
Mọi thay đổi máy theo dõi phải được đối chiếu ngay với người bệnh.

Tài liệu tham khảo

Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
Messina A, Calabrò L, Lionetti G, et al. Reliability of pulse pressure and stroke volume variation in assessing fluid responsiveness in the operating room: a metanalysis and a metaregression. Crit Care. 2023;27(1):431. doi:10.1186/s13054-023-04706-0. PMID: 37940953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37940953/
Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
Centers for Disease Control and Prevention. Summary of recommendations: guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Updated February 28, 2024. Accessed August 13, 2026. https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/intravascular-catheter-related-infections/summary-recommendations.html