Theo dõi cung lượng tim trong thực hành hồi sức
Định nghĩa và tổng quan
Cung lượng tim (cardiac output, CO) là lượng máu tim bơm trong một phút, bằng thể tích nhát bóp (stroke volume, SV) × tần số tim. Chỉ số tim (cardiac index, CI) là CO hiệu chỉnh theo diện tích da. CO giúp trả lời câu hỏi “dòng máu có đủ không?”, nhưng không đồng nghĩa với tưới máu mô đầy đủ: người bệnh có thể có CO cao nhưng sốc phân bố, hoặc CO thấp mạn tính nhưng vẫn ổn định.
ESICM 2025 khuyên theo dõi CO và/hoặc SV ở người bệnh sốc không đáp ứng điều trị ban đầu; siêu âm tim là phương tiện hình ảnh đầu tay để xác định kiểu sốc [1]. Không nên đặt thiết bị xâm lấn chỉ để đạt một “con số CO bình thường” nếu kết quả không làm thay đổi xử trí.
Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành
CO phụ thuộc tiền tải, co bóp, hậu tải, tần số và nhịp tim. Khả năng cung cấp oxy (DO₂) còn phụ thuộc hemoglobin và độ bão hòa oxy động mạch. Vì vậy, CO phải được ghép với MAP, tưới máu ngoại vi, nước tiểu, lactate, ScvO₂/SvO₂ và dấu sung huyết.
Trong sốc nhiễm khuẩn, giãn mạch có thể làm CO bình thường hoặc cao nhưng phân bố dòng máu bất thường. Trong sốc tim, giảm co bóp và tăng áp lực đổ đầy có thể cùng tồn tại. Trong sốc tắc nghẽn, điều trị nguyên nhân như giải áp tràn khí, xử trí chèn ép tim hoặc thuyên tắc phổi quan trọng hơn cố tăng CO bằng dịch.
Khi nào nên theo dõi CO
- Sốc còn kéo dài sau đánh giá và hồi sức ban đầu.
- Không rõ kiểu sốc hoặc nghi nhiều cơ chế phối hợp.
- Cần phân biệt giảm dòng máu với giãn mạch ở người bệnh tụt huyết áp.
- Đang điều chỉnh dịch, thuốc vận mạch/inotrope hoặc hỗ trợ tuần hoàn và cần biết đáp ứng.
- Suy thất phải, sốc tim, ARDS nặng, phẫu thuật nguy cơ cao hoặc tình trạng huyết động biến đổi nhanh.
Không cần theo dõi CO nâng cao thường quy ở người bệnh ổn định, khi thăm khám và theo dõi cơ bản đã đủ hướng dẫn điều trị.
Các phương pháp và giới hạn
| Phương pháp | Điểm mạnh | Giới hạn quan trọng |
|---|---|---|
| Siêu âm tim tại giường | Không xâm lấn; nhận diện nguyên nhân, chức năng LV/RV, dịch màng tim; có thể ước tính SV/CO bằng LVOT-VTI | Phụ thuộc cửa sổ và người thực hiện; sai số đo đường kính LVOT bị bình phương; không nên xem là thay thế tuyệt đối cho nhiệt pha loãng |
| Catheter động mạch phổi, nhiệt pha loãng | Đo CO cùng áp lực động mạch phổi và SvO₂; hữu ích trong ca phức tạp chọn lọc | Xâm lấn, cần chuyên môn; loạn nhịp, bệnh van ba lá, shunt và kỹ thuật tiêm ảnh hưởng kết quả |
| Nhiệt pha loãng qua phổi | CO hiệu chuẩn và thêm chỉ số thể tích/phù phổi tùy hệ thống | Cần đường động mạch lớn và CVC; phụ thuộc kỹ thuật, thay đổi nhiệt độ, shunt và một số tình trạng tuần hoàn |
| Phân tích sóng mạch hiệu chuẩn | Theo dõi liên tục và xu hướng SV/CO | Cần hiệu chuẩn lại khi trương lực mạch thay đổi; loạn nhịp hoặc sóng kém làm sai |
| Phân tích sóng mạch không hiệu chuẩn | Ít xâm lấn, nhanh | Độ chính xác giảm khi sốc giãn mạch, thay đổi thuốc vận mạch hoặc sóng bị damping |
| Doppler thực quản/thiết bị không xâm lấn | Ít xâm lấn hơn; có thể hữu ích theo xu hướng trong nhóm chọn lọc | Không phải thiết bị nào cũng được kiểm định trong ICU; kết quả không thể mặc nhiên hoán đổi với phương pháp tham chiếu |
Một tổng quan hệ thống năm 2025 ở 1.323 người bệnh sốc nhiễm khuẩn cho thấy sai số phần trăm gộp của các máy theo dõi CO là 49,4%; chỉ 9/37 bộ dữ liệu đạt ngưỡng thỏa thuận định trước, và khả năng theo dõi xu hướng cũng hạn chế [2]. Tổng quan so sánh siêu âm với nhiệt pha loãng cũng kết luận hai kỹ thuật không thể coi là hoán đổi cho nhau, dù hướng thay đổi CO có thể hữu ích hơn trị số tuyệt đối [3].
Cách đo và kiểm tra trước khi diễn giải
- Xác định câu hỏi lâm sàng: kiểu sốc, đáp ứng dịch, đáp ứng inotrope hay xu hướng sau can thiệp.
- Kiểm tra chất lượng tín hiệu, vị trí catheter/transducer, zero, damping, nhịp tim và thông khí.
- Ghi phương pháp, thời điểm, tư thế, thuốc vận mạch/inotrope và thông số máy thở.
- Nếu dùng nhiệt pha loãng gián đoạn, thực hiện nhiều phép đo đúng kỹ thuật và loại bỏ giá trị rõ ràng bất thường theo quy trình đơn vị.
- So sánh xu hướng bằng cùng một phương pháp; thận trọng khi đổi thiết bị hoặc thuật toán.
- Luôn đối chiếu với tưới máu mô và sung huyết.
Diễn giải thực hành
Không có ngưỡng CO/CI chung phù hợp cho mọi bệnh nhân. Một CI “thấp” có thể chấp nhận nếu tưới máu đầy đủ; một CI “bình thường” không loại trừ sốc phân bố.
| Mẫu hình | Gợi ý | Hành động cần cân nhắc |
|---|---|---|
| CO thấp + tưới máu kém + có đáp ứng tiền tải | Giảm tiền tải có vai trò | Bolus dịch nhỏ có mục tiêu, đánh giá lại ngay |
| CO thấp + sung huyết/không đáp ứng tiền tải | Suy bơm hoặc tắc nghẽn | Siêu âm; điều trị nguyên nhân; cân nhắc inotrope/hỗ trợ tuần hoàn tại ICU |
| CO cao/bình thường + MAP thấp | Giãn mạch | Thuốc vận mạch và điều trị nguyên nhân; không truyền dịch chỉ vì MAP thấp |
| CO cải thiện nhưng CRT/lactate/cơ quan không cải thiện | Rối loạn vi tuần hoàn, thiếu oxy, thiếu máu hoặc chẩn đoán khác | Đánh giá lại toàn bộ DO₂/VO₂ và nguyên nhân; tránh tiếp tục tăng CO mù quáng |
Red flags: CO giảm nhanh; tưới máu xấu dần dù MAP đạt; loạn nhịp mới; đau ngực/thiếu máu cơ tim; suy RV cấp; chèn ép tim; hở van cấp; chênh lệch lớn, không giải thích được giữa số đo và lâm sàng. Trước khi tăng điều trị, phải loại trừ tín hiệu giả.
Điều trị dựa trên thông tin CO
- Dịch: chỉ dùng khi có bằng chứng người bệnh có khả năng đáp ứng tiền tải và lợi ích dự kiến lớn hơn nguy cơ sung huyết; đánh giá lại SV/CO và tưới máu sau một thử nghiệm động hoặc bolus nhỏ [1].
- Thuốc vận mạch: nếu CO đủ nhưng áp lực tưới máu thấp do giãn mạch, ưu tiên điều chỉnh trương lực mạch; trong septic shock, SSC 2026 khuyến cáo MAP ban đầu 65 mmHg ở đa số người lớn [4].
- Inotrope: cân nhắc tại môi trường theo dõi sát khi giảm co bóp kèm tưới máu kém dù đã tối ưu tiền tải và huyết áp; theo dõi loạn nhịp, thiếu máu cơ tim và đáp ứng cơ quan.
- Điều trị nguyên nhân: tái tưới máu mạch vành, xử trí thuyên tắc phổi/chèn ép tim, kiểm soát nguồn nhiễm, điều chỉnh loạn nhịp, thiếu oxy hoặc thiếu máu khi thích hợp.
- Không điều trị theo CO đơn độc và không tiếp tục dịch/inotrope khi tưới máu không cải thiện hoặc sung huyết tăng.
Theo dõi, tiên lượng và khi nào cần chuyên khoa/ICU
Đánh giá lại ngay sau mỗi can thiệp và khi lâm sàng thay đổi. Theo dõi cùng lúc SV/CO, MAP, tần số/nhịp tim, CRT, nước tiểu, lactate, ScvO₂/SvO₂ nếu có và dấu quá tải. Ghi rõ mục tiêu, mức thay đổi tối thiểu được coi là có ý nghĩa theo độ chính xác của thiết bị và tiêu chí dừng.
Chuyển ICU hoặc hội chẩn hồi sức/tim mạch sớm khi sốc kéo dài, cần vasopressor/inotrope, nghi sốc tim/tắc nghẽn, suy thất phải, cần catheter động mạch phổi/nhiệt pha loãng qua phổi hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học. CO thấp kèm suy cơ quan hoặc CO giảm nhanh là tình trạng cấp cứu.
Các điểm thực hành quan trọng
- CO là dòng máu, không phải tưới máu mô; luôn ghép với lâm sàng và dấu sung huyết.
- Theo dõi CO/SV hữu ích nhất khi sốc không đáp ứng ban đầu hoặc cơ chế chưa rõ [1].
- Siêu âm tim là phương tiện đầu tay để xác định kiểu sốc [1].
- Không có một ngưỡng CI chung để bắt buộc truyền dịch hoặc dùng inotrope.
- Chỉ so sánh xu hướng khi tín hiệu đạt chất lượng và tốt nhất bằng cùng phương pháp.
- Các thiết bị CO không mặc nhiên hoán đổi; sai số có thể lớn trong septic shock [2,3].
- Đáp ứng dịch là tăng SV/CO sau tăng tiền tải, không phải CVP thấp hoặc IVC nhỏ.
- Sau mỗi can thiệp phải chứng minh lợi ích tưới máu và tìm độc tính điều trị.
Tài liệu tham khảo
- Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
- Lamarche-Fontaneto R, Oud L, Howell KD, et al. Cardiac output monitors in septic shock: do they deliver what matters? A systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2025;29(1):299. doi:10.1186/s13054-025-05547-9. PMID: 40652247. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40652247/
- Wetterslev M, Møller-Sørensen H, Johansen RR, Perner A. Systematic review of cardiac output measurements by echocardiography vs. thermodilution: the techniques are not interchangeable. Intensive Care Med. 2016;42(8):1223-1233. doi:10.1007/s00134-016-4258-y. PMID: 26932349. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26932349/
- Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/