Áp lực tĩnh mạch trung tâm: đo, diễn giải và giới hạn
Định nghĩa và tổng quan
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (central venous pressure, CVP) xấp xỉ áp lực nhĩ phải khi đầu catheter ở tĩnh mạch chủ trên gần nhĩ phải. CVP phản ánh tương tác giữa hồi lưu tĩnh mạch, chức năng thất phải, áp lực trong lồng ngực, trương lực tĩnh mạch và áp lực ngoại tim; không phải thước đo trực tiếp thể tích máu.
ESICM 2025 khuyên đo CVP ở người bệnh đã có catheter tĩnh mạch trung tâm, nhưng đồng thời ưu tiên biến số động hơn thông số tĩnh để dự đoán đáp ứng dịch [1]. Không nên đặt CVC chỉ để có một con số CVP nếu không có chỉ định khác.
Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành
Hồi lưu tĩnh mạch phụ thuộc chênh áp giữa áp lực đổ đầy hệ thống và áp lực nhĩ phải. CVP tăng có thể do quá tải thể tích, suy thất phải, tăng áp phổi, hở ba lá, chèn ép tim, PEEP/áp lực màng phổi cao hoặc tăng áp lực ổ bụng. CVP thấp có thể đi với giảm thể tích hoặc giãn tĩnh mạch, nhưng không chứng minh người bệnh sẽ tăng cung lượng khi truyền dịch.
CVP cũng là “áp lực hạ lưu” của nhiều cơ quan. CVP cao dai dẳng có thể góp phần sung huyết thận–gan, nên xu hướng CVP có thể hữu ích khi đánh giá dung nạp dịch và de-resuscitation.
Yếu tố làm sai lệch
- Transducer đặt sai mức hoặc chưa zero.
- Đầu catheter sai vị trí, catheter tắc/kink.
- Thở máy, PEEP, gắng sức hít vào/thở ra, ho.
- Hở van ba lá, rung nhĩ, block nhĩ thất, máy tạo nhịp.
- Tăng áp lực ổ bụng hoặc màng tim.
- Đo ở thời điểm khác nhau trong chu kỳ hô hấp.
Biểu hiện lâm sàng và red flags
CVP không có triệu chứng riêng; phải ghép với tĩnh mạch cổ, phù, gan to, tưới máu và siêu âm.
Red flags:
- CVP tăng nhanh kèm tụt áp: nghĩ chèn ép tim, PE, suy RV cấp, tràn khí áp lực/auto-PEEP;
- CVP tăng kèm thiểu niệu, gan sung huyết, phù: nghĩ sung huyết tĩnh mạch;
- CVP thấp nhưng phù phổi/B-lines hoặc LV/RV suy: không tự động truyền dịch;
- dạng sóng mất/không phù hợp ECG: kiểm tra catheter/transducer;
- khó thở, đau ngực, loạn nhịp hoặc sưng cổ/chi sau đặt CVC: nghĩ biến chứng thủ thuật/huyết khối;
- sốt, rét run, đỏ/mủ quanh đường: nghĩ nhiễm catheter.
Kỹ thuật đo
- Xác nhận đầu catheter và hệ thống thông suốt.
- Đặt transducer ngang nhĩ phải, zero với khí quyển.
- Đọc tại cuối thì thở ra khi áp lực màng phổi gần khí quyển nhất; tránh lúc ho/gắng sức.
- Dùng cùng tư thế và PEEP khi so sánh xu hướng.
- Quan sát dạng sóng a, c, v và các đoạn xuống; đối chiếu ECG.
- Ghi CVP cùng MAP, nhịp, thông khí/PEEP và dấu tưới máu.
Không dùng một “khoảng bình thường” cứng để quyết định dịch vì bệnh nền và áp lực ngoài tim thay đổi ý nghĩa số đo.
Chẩn đoán và diễn giải
CVP và đáp ứng dịch
Meta-analysis 43 nghiên cứu cho thấy CVP nền dự đoán rất kém đáp ứng dịch, với AUC gộp 0,56; tương quan giữa CVP và thay đổi SV/CI chỉ 0,18. Vì vậy không dùng CVP đơn độc để chỉ định hoặc từ chối bolus dịch [2].
Nếu sốc dai dẳng, dùng PLR hoặc thử dịch nhỏ và đo thay đổi SV/VTI/CO; ESICM khuyến nghị biến số động khi áp dụng được [1]. Sự thay đổi CVP trong một thử dịch có thể giúp đánh giá áp lực đổ đầy đã tăng, nhưng đáp ứng điều trị phải dựa vào SV/CO và tưới máu.
Dạng sóng gợi ý
| Bất thường | Gợi ý, không phải chẩn đoán độc lập |
|---|---|
| Sóng a lớn | Cản trở đổ đầy RV, tăng áp phổi; “cannon a” khi phân ly nhĩ–thất |
| Mất sóng a | Rung nhĩ |
| Sóng v lớn | Hở ba lá hoặc truyền áp lực |
| CVP tăng theo hít vào tự nhiên (Kussmaul) | Hạn chế đổ đầy RV, bệnh màng tim co thắt, nhồi máu RV |
Dạng sóng bị biến dạng bởi thở máy và kỹ thuật; bất thường quan trọng cần xác nhận bằng siêu âm tim/ECG.
Điều trị theo cơ chế
- CVP cao + sung huyết: xác định suy RV/LV, van, PEEP và áp lực ổ bụng; cân nhắc lợi tiểu/rút dịch sau giai đoạn hồi sức khi tưới máu cho phép.
- CVP cao + sốc: tìm tắc nghẽn/suy RV cấp; không truyền dịch theo phản xạ.
- CVP thấp + giảm tưới máu: làm test đáp ứng dịch; điều trị chảy máu/giãn mạch/nguyên nhân.
- CVP thay đổi do PEEP: tối ưu thông khí và xem áp lực xuyên thành, không chỉ số đo tuyệt đối.
Theo dõi và tiên lượng
CVP hữu ích nhất khi theo xu hướng trong điều kiện đo ổn định và ghép với siêu âm, CO/SV, tưới máu và sung huyết. CVP tăng trong khi SV không tăng sau bolus là tín hiệu dừng dịch và đánh giá nguy cơ quá tải. CVP giảm cùng cải thiện sung huyết nhưng không tụt tưới máu có thể là đáp ứng tốt khi rút dịch.
Catheter tĩnh mạch trung tâm có biến chứng đặt và sử dụng; systematic review 2024 ước tính ở CVC ngắn hạn người lớn, nhiễm khuẩn 4,8 và DVT 2,7 trên 1.000 catheter-ngày, với bất định giữa nghiên cứu [3]. Rút CVC khi không còn chỉ định.
Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện?
CVP dùng trong bối cảnh sốc/suy tim thường cần ICU. Hội chẩn tim mạch khi suy RV, van ba lá hoặc bệnh màng tim; ngoại/mạch máu khi huyết khối hay biến chứng đặt; kiểm soát nhiễm khuẩn khi nghi CLABSI.
Các điểm thực hành quan trọng
- CVP xấp xỉ áp lực nhĩ phải, không đo trực tiếp thể tích máu.
- Không đặt CVC chỉ để đo CVP nếu không có chỉ định khác.
- Đo đúng mức, zero và cuối thì thở ra; ghi cùng PEEP/tư thế.
- CVP nền dự đoán đáp ứng dịch rất kém [2].
- Dùng PLR/thử dịch với SV/VTI/CO thay cho cut-off CVP [1].
- CVP cao có thể do suy RV, chèn ép, PEEP hoặc áp lực ổ bụng, không chỉ quá tải dịch.
- CVP tăng nhanh kèm tụt áp là red flag của sốc tắc nghẽn/suy RV.
- Theo dõi xu hướng CVP cùng tưới máu và sung huyết có giá trị hơn một số đo.
- Rút CVC khi không còn chỉ định để giảm biến chứng.
Tài liệu tham khảo
- Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi: 10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566.
- Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med. 2013;41(7):1774-1781. doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a25fd. PMID: 23774337.
- Teja B, Bosch NA, Diep C, et al. Complication rates of central venous catheters: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2024;184(5):474-482. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.8232. PMID: 38436976.