HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH6 phút đọc

Theo dõi huyết động bằng lâm sàng

Định nghĩa và tổng quan

Theo dõi huyết động lâm sàng là đánh giá lặp lại các dấu hiệu phản ánh áp lực tưới máu, dòng máu và chức năng cơ quan mà không phụ thuộc trước hết vào thiết bị xâm lấn. Đây là tầng theo dõi bắt buộc ở mọi người bệnh cấp tính; thiết bị chỉ bổ sung, không thay thế khám tại giường.

Mục tiêu là phát hiện sớm sốc, nhận diện kiểu hình, đánh giá đáp ứng sau mỗi can thiệp và nhận ra độc tính điều trị. Một huyết áp “bình thường” không loại trừ sốc; ngược lại, chi lạnh hoặc thiểu niệu đơn độc không chứng minh thiếu dịch.

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Giảm tưới máu có thể do giảm thể tích tuần hoàn, suy bơm, tắc nghẽn dòng máu hoặc giãn mạch. Các cơ quan ưu tiên và vi tuần hoàn đáp ứng khác nhau nên MAP, da, não, thận và lactate có thể không cải thiện đồng thời.

ESICM 2025 khuyên đánh giá tưới máu da bằng thời gian làm đầy mao mạch (capillary refill time, CRT), có thể bổ sung nhiệt độ da và mức độ loang da; đồng thời phải theo dõi nối tiếp thay vì diễn giải một lần đo [1]. SSC 2026 cũng gợi ý dùng CRT như thông số bổ sung và lactate nối tiếp trong sepsis/septic shock [2].

Nguyên nhân và yếu tố làm sai lệch đánh giá

Lạnh môi trường, hạ thân nhiệt, bệnh mạch ngoại vi/Raynaud làm CRT kéo dài và chi lạnh.
Sốt, sepsis giai đoạn sớm hoặc thuốc giãn mạch có thể làm chi ấm dù vẫn sốc.
An thần, bệnh thần kinh, tăng CO₂ hoặc hạ đường huyết làm thay đổi tri giác không do tưới máu.
Lợi tiểu, CKD, tắc nghẽn niệu, sung huyết thận hoặc áp lực ổ bụng làm bài niệu khó diễn giải.
Epinephrine, co giật, thiếu oxy hoặc gan giảm thanh thải có thể làm lactate tăng không chỉ do giảm dòng máu.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Các dấu cần theo dõi nối tiếp

Tri giác và thay đổi hành vi.
Mạch: tần số, đều/không đều, biên độ, đối xứng; hiệu áp nếu có huyết áp.
CRT, nhiệt độ đầu chi, loang da, màu da.
Huyết áp và tư thế; nhịp thở, SpO₂, công thở.
Tĩnh mạch cổ, phù ngoại vi, ran phổi và dấu sung huyết.
Nước tiểu theo giờ, cân bằng dịch, cân nặng.
Lactate, pH và chức năng cơ quan theo diễn tiến khi có chỉ định.

Red flags:

tụt huyết áp kèm lú lẫn, CRT xấu, loang da hoặc thiểu niệu;
huyết áp còn bảo tồn nhưng tri giác/CRT/lactate xấu đi;
đau ngực, tiếng thổi mới, phù phổi hoặc loạn nhịp;
tĩnh mạch cổ nổi kèm tụt áp/giảm oxy: nghĩ PE nguy cơ cao, chèn ép tim hoặc suy thất phải;
mất mạch, chênh huyết áp hai tay hoặc đau ngực–lưng dữ dội;
đau bụng không tương xứng, đầu chi tím/đau;
tụt áp sau đặt máy thở/tăng PEEP: nghĩ giảm tiền gánh, auto-PEEP hoặc tràn khí áp lực;
nhu cầu vận mạch tăng nhanh hoặc đáp ứng chỉ thoáng qua.

Chẩn đoán và cách tiếp cận

Đánh giá trong vài phút đầu

ABC, tri giác, nhịp thở, SpO₂, mạch và huyết áp.
CRT, da, nhiệt độ đầu chi, mạch ngoại vi và bài niệu gần đây.
Tìm xuất huyết, phản vệ, nhiễm trùng, đau ngực, dấu tắc nghẽn và thuốc liên quan.
ECG, glucose, khí máu/lactate, công thức máu, điện giải, chức năng thận–gan theo bối cảnh.
Siêu âm tim–phổi tại giường khi sốc chưa rõ; ESICM đề nghị siêu âm là hình ảnh đầu tay xác định loại sốc [1].

Ghép kiểu hình thay vì dựa một dấu

Kiểu hình gợi ý	Dấu thường gặp	Chẩn đoán cần ưu tiên
Giảm thể tích	Tĩnh mạch cổ xẹp, hiệu áp hẹp, chi lạnh, tiền sử mất dịch/chảy máu	Xuất huyết, mất dịch tiêu hóa, lợi tiểu; xác nhận đáp ứng dịch bằng test động
Phân bố	DBP thấp/hiệu áp rộng, chi ấm sớm hoặc loang muộn, sốt/ổ nhiễm	Sepsis, phản vệ, thuốc, sốc thần kinh
Tim	Chi lạnh, tĩnh mạch cổ nổi, ran/phù phổi, đau ngực	ACS, viêm cơ tim, van cấp, loạn nhịp
Tắc nghẽn	Tụt áp + tĩnh mạch cổ nổi; giảm oxy hoặc mất rì rào phế nang	PE, chèn ép tim, tràn khí áp lực, auto-PEEP

Không chẩn đoán “thiếu dịch” chỉ từ da lạnh, thiểu niệu, CVP thấp hay IVC nhỏ. Khi sốc còn tồn tại sau hồi sức ban đầu, ESICM khuyến nghị đánh giá đáp ứng dịch trước khi truyền thêm và ưu tiên biến số động hơn thông số tĩnh [1].

Điều trị dựa trên theo dõi lâm sàng

Xử trí nguyên nhân ngay: cầm máu, kháng sinh/kiểm soát nguồn nhiễm, tái tưới máu, giải phóng tắc nghẽn, adrenaline trong phản vệ theo protocol.
Chỉ thử dịch khi có khả năng đáp ứng và không có dấu quá tải; đánh giá lại ngay sau bolus/test.
Dùng vận mạch khi tụt áp dai dẳng hoặc đe dọa tính mạng; trong septic shock, SSC 2026 khuyến cáo norepinephrine đầu tay và MAP ban đầu 65 mmHg, hoặc khoảng 60–65 mmHg ở người ≥65 tuổi [2].
Nếu MAP đạt nhưng tưới máu kém, đánh giá cung lượng tim/suy thất trước khi tiếp tục tăng co mạch.
Không tiếp tục dịch chỉ để bình thường hóa lactate nếu người bệnh không còn đáp ứng dịch [2].

Theo dõi đáp ứng và tiên lượng

Ghi một “bộ dấu nền” trước can thiệp và lặp lại sau can thiệp: MAP/HR, CRT, tri giác, da, nước tiểu, công thở và lactate khi thích hợp. Đáp ứng tốt phải có cải thiện tưới máu mà không xuất hiện sung huyết, loạn nhịp hoặc thiếu máu ngoại vi.

ANDROMEDA-SHOCK-2 (1.467 người septic shock sớm) cho thấy chiến lược hồi sức cá thể hóa nhắm CRT tốt hơn chăm sóc thường quy về kết cục gộp thứ bậc, chủ yếu nhờ giảm thời gian hỗ trợ sống; không chứng minh khác biệt tử vong riêng biệt. Vì vậy CRT nên nằm trong thuật toán kiểu hình, không thay thế các chỉ số khác [3].

Xu hướng xấu hoặc phân ly giữa MAP và tưới máu dự báo cần đánh giá nâng cao. Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân, thời gian đảo ngược sốc và mức tổn thương cơ quan.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện?

Mọi nghi ngờ sốc, giảm tưới máu cơ quan, lactate tăng kèm bất ổn, nhu cầu vận mạch hoặc red flag tim–phổi–mạch máu cần cấp cứu và nhập khu theo dõi cao/ICU. Hội chẩn đội sốc/tim mạch khi cung lượng thấp, ngoại–mạch máu khi chảy máu/thiếu máu chi–tạng, phẫu thuật khi cần kiểm soát nguồn hoặc giải tắc.

Các điểm thực hành quan trọng

Huyết áp bình thường không loại trừ sốc.
Theo dõi lâm sàng phải nối tiếp và ghi trước–sau can thiệp.
CRT nên được dùng cùng tri giác, da, bài niệu và lactate [1], [2].
Chi ấm không loại trừ septic shock; chi lạnh không đồng nghĩa thiếu dịch.
Thiểu niệu có thể do sung huyết, AKI hoặc tắc nghẽn, không chỉ do giảm thể tích.
Khi sốc dai dẳng, đánh giá đáp ứng dịch bằng test động trước khi truyền thêm [1].
MAP đạt nhưng tưới máu xấu phải nghĩ cung lượng thấp hoặc vi tuần hoàn rối loạn.
Tĩnh mạch cổ nổi kèm tụt áp là red flag của sốc tim/tắc nghẽn.
Thiết bị theo dõi bổ sung, không thay thế khám tại giường.

Tài liệu tham khảo

Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi: 10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566.
Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi: 10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560.
ANDROMEDA-SHOCK-2 Investigators for the ANDROMEDA Research Network, et al. Personalized hemodynamic resuscitation targeting capillary refill time in early septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK-2 randomized clinical trial. JAMA. 2025;334(22):1988-1999. doi: 10.1001/jama.2025.20402. PMID: 41159835.