HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Theo dõi đáp ứng với thuốc huyết động

Định nghĩa và tổng quan

Theo dõi đáp ứng với thuốc huyết động là đánh giá có hệ thống xem thuốc có cải thiện áp lực tưới máu, dòng máu và tưới máu mô với độc tính chấp nhận được hay không. Một MAP đạt mục tiêu không đủ để kết luận điều trị thành công.

Theo dõi phải trả lời bốn câu hỏi:

Áp lực có đạt đích và số đo có tin cậy không?
Cung lượng tim/thể tích nhát bóp có phù hợp không?
Tưới máu cơ quan có cải thiện không?
Thuốc có gây độc tính hoặc che lấp nguyên nhân chưa được xử trí không?

Cơ sở sinh lý bệnh

MAP là áp lực đẩy, nhưng dòng máu cơ quan còn phụ thuộc cung lượng tim, áp lực tĩnh mạch, tự điều hòa và vi tuần hoàn. Co mạch có thể nâng MAP nhưng giảm SV ở thất yếu; inotrope có thể tăng CO nhưng gây nhịp nhanh và tăng nhu cầu oxy; giãn mạch có thể tăng SV nhưng làm tụt áp tưới máu. Sepsis còn có mất đồng bộ giữa đại tuần hoàn và vi tuần hoàn.

Do đó phải theo dõi xu hướng đa thông số, không đòi mọi chỉ dấu bình thường hóa ngay và không tiếp tục dịch/thuốc chỉ để “đuổi lactate về bình thường”. SSC 2026 gợi ý đo lactate nối tiếp và dùng CRT như thông số bổ sung, đồng thời nhấn mạnh cá thể hóa dịch sau bolus ban đầu [1].

Ai cần theo dõi mức cao?

Tất cả người bệnh đang truyền vận mạch, inotrope hoặc giãn mạch IV chuẩn độ nhanh.
Sốc không đáp ứng xử trí ban đầu, nhu cầu thuốc tăng hoặc cần ≥2 thuốc.
Sốc tim, suy thất phải, bệnh van cấp, hậu ngừng tuần hoàn.
Cấp cứu tăng huyết áp có tổn thương cơ quan.
Người cao tuổi, bệnh mạch máu ngoại vi, loạn nhịp, suy thận/gan làm tăng độc tính thuốc.

Khung theo dõi tại giường

Tầng theo dõi	Thông số	Cách diễn giải thực hành
Áp lực	MAP, SBP/DBP, hiệu áp, dạng sóng động mạch	Xác nhận zero/damping; MAP ban đầu 65 mmHg trong septic shock, hoặc 60–65 mmHg ở người ≥65 tuổi theo SSC 2026; cá thể hóa sau đó [1]
Nhịp	ECG liên tục, HR, rối loạn nhịp	Nhịp tăng có thể là độc tính catecholamine, giảm thể tích, đau hoặc sốt; không tự động thêm beta-blocker trong septic shock
Tưới máu ngoại vi	CRT, nhiệt độ da, loang da	ESICM khuyên theo dõi CRT; có thể bổ sung nhiệt độ và mottling [2]
Não–thận	Tri giác, nước tiểu theo giờ, creatinine	Thiểu niệu không đồng nghĩa luôn thiếu dịch; xem sung huyết, áp lực ổ bụng và tổn thương thận
Chuyển hóa	Lactate nối tiếp, pH/base deficit, glucose	Đánh giá xu hướng và bối cảnh; epinephrine có thể tăng lactate, bệnh gan giảm thanh thải
Dòng máu	Siêu âm tim, VTI/SV/CO, chức năng LV/RV	ESICM khuyên siêu âm là hình ảnh đầu tay và theo dõi CO/SV ở người không đáp ứng ban đầu [2]
Tiền gánh/đáp ứng dịch	PLR hoặc thử dịch nhỏ với thay đổi SV/VTI; PPV/SVV khi điều kiện hợp lệ	Ưu tiên biến số động hơn thông số tĩnh; chỉ truyền thêm khi có khả năng đáp ứng và không vượt giới hạn an toàn [1], [2]
Oxy tĩnh mạch	ScvO₂ và chênh Pv-aCO₂ nếu đã có CVC	Theo dõi nối tiếp có thể hỗ trợ nhận diện mất cân bằng cung–cầu; không dùng một cut-off đơn độc [2]
Độc tính thuốc	Chi/tạng, loạn nhịp, đường truyền, Na/K/glucose, thận/gan	Gắn độc tính với từng thuốc và thời điểm chỉnh liều

ESICM 2025 khuyến nghị catheter động mạch khi sốc không đáp ứng ban đầu và/hoặc cần vận mạch. Nếu đã có CVC, nên theo dõi CVP trong bối cảnh và có thể đo nối tiếp ScvO₂/chênh Pv-aCO₂; CVP đơn độc không dự đoán đáng tin đáp ứng dịch [2].

Đánh giá theo thời điểm

Trước khi khởi hoặc đổi thuốc

Ghi kiểu sốc giả định và nguyên nhân.
Ghi MAP, nhịp, CRT, tri giác, nước tiểu, lactate; siêu âm/CO khi cần.
Xác định đích cụ thể và giới hạn an toàn.
Kiểm tra cân nặng dùng tính liều, nồng độ, đơn vị và đường truyền.

Trong vài phút sau chỉnh liều

Xem MAP và dạng sóng, HR/ECG, triệu chứng, CRT.
Kiểm tra đường truyền và bơm.
Với giãn mạch/inotrope, tìm tụt áp hoặc nhịp nhanh ngay.

Trong 1–6 giờ

Đánh giá lại toàn bộ tưới máu, bài niệu và lactate theo diễn tiến.
Siêu âm/VTI hoặc CO/SV nếu chưa cải thiện hoặc phối hợp thuốc.
Kiểm tra điện giải, glucose, chức năng thận–gan tùy thuốc.
Xem điều trị nguyên nhân đã thực hiện đúng thời điểm chưa.

Mỗi ca trực và hằng ngày

Liều cao nhất/thấp nhất, số lần tụt áp, độc tính, cân bằng dịch.
Mục tiêu còn phù hợp không; thuốc nào có thể giảm trước.
Đường trung tâm/động mạch còn cần và có biến chứng không.

Diễn giải CRT và lactate

CRT nhanh, rẻ và có thể lặp lại, nhưng bị ảnh hưởng bởi lạnh, bệnh mạch máu ngoại vi, Raynaud và kỹ thuật đo. Nên chuẩn hóa vị trí/áp lực/thời gian và dùng cùng các dấu tưới máu khác.

ANDROMEDA-SHOCK-2 năm 2025 gồm 1.467 người septic shock sớm cho thấy chiến lược hồi sức cá thể hóa nhắm CRT tốt hơn chăm sóc thường quy về kết cục gộp thứ bậc, chủ yếu nhờ giảm thời gian hỗ trợ sống; không có khác biệt tử vong riêng biệt rõ ràng. Điều này hỗ trợ dùng CRT trong một thuật toán kiểu hình, không chứng minh CRT thay thế mọi theo dõi khác [3].

Lactate tăng có thể do giảm tưới máu, kích thích β2 (đặc biệt epinephrine), co giật, gan giảm thanh thải hoặc thuốc. Cần xem tốc độ thay đổi, CRT, CO, pH và bối cảnh; không truyền dịch đến khi lactate bình thường nếu không còn đáp ứng dịch [1].

Đánh giá đáp ứng theo từng nhóm thuốc

Vận mạch

Đáp ứng tốt: MAP đạt khoảng mục tiêu với CRT/tri giác/bài niệu ổn hoặc cải thiện, không giảm SV/CO và không thiếu máu. Đáp ứng giả: MAP tăng nhưng chi lạnh hơn, VTI giảm hoặc lactate xấu.

Norepinephrine có thể gây loạn nhịp, thiếu máu mô và hoại tử do thoát mạch; ngừng đột ngột có thể gây tụt huyết áp rõ [4].

Inotrope

Đáp ứng tốt: SV/VTI/CO tăng kèm tưới máu cải thiện, không nhịp nhanh/thiếu máu cơ tim/tụt MAP. Không tăng liều chỉ để đạt CI “chuẩn” nếu lâm sàng đã đủ.

Milrinone cần theo dõi thận do kéo dài bán thải trong suy thận; dobutamine cần chú ý nhịp nhanh và tụt áp [5], [6].

Giãn mạch

Đáp ứng tốt: giảm khó thở/sung huyết/hậu gánh mà tri giác, bài niệu và tưới máu vành–não vẫn bảo tồn. Tụt áp, triệu chứng thần kinh hoặc thiếu máu cơ tim là tín hiệu giảm/ngừng ngay và đánh giá lại.

Khi đáp ứng không đạt

Thực hiện “time-out huyết động”:

Số đo và hệ thống truyền có đúng không?
Người bệnh còn đáp ứng dịch hay đã sung huyết?
Có chảy máu, nhiễm trùng chưa kiểm soát, suy tim/van cấp, PE, chèn ép, tràn khí hoặc auto-PEEP không?
Có toan nặng, hạ calci, thiếu oxy, hạ thân nhiệt hoặc suy thượng thận phù hợp không?
Thuốc hiện tại có làm giảm CO hoặc gây loạn nhịp không?
Có cần đội sốc, theo dõi nâng cao hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học không?

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện?

Người bệnh đang dùng thuốc huyết động chuẩn độ liên tục cần ICU/CCU hoặc khu tương đương. Gọi đội sốc khi liều tăng, cần nhiều thuốc, tưới máu không cải thiện hoặc nghi sốc tim/tắc nghẽn. Hội chẩn ngoại/mạch máu khi thiếu máu chi–tạng hoặc thoát mạch nặng; tim mạch khi loạn nhịp/thiếu máu cơ tim/suy thất; độc chất khi nghi độc cyanide.

Các điểm thực hành quan trọng

Theo dõi đáp ứng phải gồm áp lực, dòng máu, tưới máu và độc tính.
MAP đạt không đồng nghĩa sốc đã đảo ngược.
Catheter động mạch được khuyến nghị khi sốc không đáp ứng ban đầu hoặc cần vận mạch [2].
Siêu âm là hình ảnh đầu tay; CO/SV cần được theo dõi khi không đáp ứng [2].
Dùng CRT cùng các dấu tưới máu khác; không dùng đơn độc [1]–[3].
Lactate không đặc hiệu và có thể tăng do epinephrine.
Không truyền dịch chỉ để bình thường hóa lactate nếu không còn đáp ứng dịch [1].
Mọi tăng liều đột ngột phải kiểm tra bơm, dây, nồng độ và đường truyền.
Ghi mục tiêu và đáp ứng sau từng chỉnh liều để hỗ trợ cai thuốc an toàn.

Tài liệu tham khảo

Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi: 10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560.
Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi: 10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566.
ANDROMEDA-SHOCK-2 Investigators for the ANDROMEDA Research Network, et al. Personalized hemodynamic resuscitation targeting capillary refill time in early septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK-2 randomized clinical trial. JAMA. 2025;334(22):1988-1999. doi: 10.1001/jama.2025.20402. PMID: 41159835.
National Library of Medicine. DailyMed: Norepinephrine bitartrate injection, solution. Cập nhật 2026 [truy cập 13/08/2026]. Có tại: DailyMed.
National Library of Medicine. DailyMed: Dobutamine injection, solution, concentrate [truy cập 13/08/2026]. Có tại: DailyMed.
National Library of Medicine. DailyMed: Milrinone lactate injection, solution [truy cập 13/08/2026]. Có tại: DailyMed.