Phối hợp thuốc huyết động theo kiểu hình sốc

Định nghĩa và tổng quan

Phối hợp thuốc huyết động là dùng từ hai tác nhân có mục tiêu khác nhau—co mạch, tăng co bóp hoặc giãn mạch—để sửa cơ chế gây suy tuần hoàn. Phối hợp đúng giúp đạt áp lực tưới máu với ít độc tính của một thuốc liều rất cao; phối hợp sai có thể làm tăng hậu gánh, loạn nhịp và thiếu máu mô mà không tăng dòng máu.

Nguyên tắc trung tâm: xác định vấn đề đang thiếu là áp lực, dòng máu hay cả hai. Không “xếp tầng” thuốc chỉ vì MAP thấp mà chưa đánh giá thể tích, cung lượng tim, tắc nghẽn và nguyên nhân.

Cơ sở sinh lý bệnh

• Áp lực thấp, dòng máu còn bảo tồn: ưu tiên co mạch.
• Áp lực đủ, dòng máu thấp: cân nhắc tăng co bóp và giảm hậu gánh chọn lọc.
• Cả áp lực và dòng máu thấp: thường cần vận mạch để giữ tưới máu kết hợp inotrope để tăng thể tích nhát bóp.
• Áp lực/hậu gánh cao, sung huyết: giãn mạch ± lợi tiểu, không vận mạch.

Sốc thường hỗn hợp và thay đổi theo thời gian. Sepsis có thể chuyển từ giãn mạch cung lượng cao sang kèm suy cơ tim; sốc tim có thể phát triển phản ứng viêm/giãn mạch. Vì vậy toa thuốc phải được “chẩn đoán lại” sau mỗi thay đổi.

Khi nào nghĩ đến phối hợp?

• Norepinephrine đang tăng nhưng MAP vẫn thấp trong septic shock.
• MAP đạt nhưng người bệnh còn lạnh, thiểu niệu, CRT kéo dài và siêu âm cho thấy cung lượng thấp.
• Sốc tim có tụt áp cần duy trì tưới máu trong khi vẫn phải tăng co bóp.
• Phù phổi tăng huyết áp cần vừa giảm tiền/hậu gánh vừa giảm sung huyết.
• Sốc kháng trị mà một thuốc liều cao gây độc tính hoặc không sửa đúng cơ chế.

Chẩn đoán kiểu hình trước phối hợp

1. Đo MAP tin cậy, theo dõi động mạch khi sốc không đáp ứng ban đầu hoặc cần vận mạch [1].
2. Đánh giá CRT, da, tri giác, bài niệu và lactate nối tiếp.
3. Siêu âm tim đầu tay: chức năng LV/RV, VTI, van, dịch màng tim; đánh giá phổi và IVC trong bối cảnh.
4. Nếu còn sốc sau hồi sức ban đầu, dùng biến số động để đánh giá đáp ứng dịch và theo dõi cung lượng tim/thể tích nhát bóp [1].
5. Xác định mục tiêu cho từng thuốc: thuốc A để đạt MAP, thuốc B để cải thiện SV/CRT; nếu không có đích riêng, không thêm thuốc.

Các chiến lược phối hợp thường gặp

1. Sốc nhiễm khuẩn/giãn mạch

SSC 2026 khuyến cáo norepinephrine đầu tay. Khi liều norepinephrine đang tăng, guideline gợi ý thêm vasopressin; nếu MAP vẫn không đủ với cả hai, có thể thêm epinephrine. Mức chắc chắn cho epinephrine hàng ba rất thấp [2].

Norepinephrine + vasopressin tác động hai đường thụ thể, có thể giảm gánh catecholamine. VASST không cho thấy giảm tử vong 28 ngày ở toàn bộ quần thể, nên mục tiêu thực tế là huyết động và tiết kiệm catecholamine, không hứa hẹn lợi ích sống còn [3].

Angiotensin II có thể nâng MAP trong sốc giãn mạch kháng trị; ATHOS-3 cho thấy đáp ứng MAP 3 giờ cao hơn placebo nhưng không chứng minh chắc lợi ích tử vong. SSC vẫn ưu tiên norepinephrine trước angiotensin II [2], [4]. Đây là thuốc chuyên khoa, không thay kiểm soát nguồn nhiễm và chẩn đoán lại sốc.

2. Sepsis kèm suy cơ tim hoặc sốc hỗn hợp

Nếu giảm tưới máu dai dẳng dù đủ thể tích và MAP, SSC gợi ý norepinephrine + dobutamine hoặc epinephrine đơn độc. Nếu cần vận mạch để giữ MAP, inotrope phải thêm vào chứ không thay thế [2].

• Ưu tiên norepinephrine + dobutamine khi muốn chuẩn độ riêng áp lực và dòng máu.
• Epinephrine đơn độc giảm số bơm nhưng khó diễn giải lactate và có nguy cơ nhịp nhanh.
• Không thêm inotrope chỉ vì EF thấp nếu tưới máu đã đủ.

3. Sốc tim

Norepinephrine thường dùng để duy trì áp lực tưới máu; thêm dobutamine hoặc milrinone khi có cung lượng thấp. ESC không ủng hộ inotrope thường quy ngoài sốc tim, và NICE giới hạn inotrope/vasopressor cho sốc tim có khả năng hồi phục tại khu chăm sóc mức cao [5], [6].

Thử nghiệm DOREMI không tìm thấy khác biệt có ý nghĩa giữa milrinone và dobutamine về biến cố gộp chính trong sốc tim [7]. Vì vậy:

• dobutamine: dễ chuẩn độ hơn nhưng dễ nhịp nhanh/tụt áp;
• milrinone: có thể hữu ích về sinh lý khi dùng beta-blocker hoặc suy RV, nhưng gây giãn mạch và tích lũy khi suy thận;
• nếu phải tăng đồng thời cả vận mạch và inotrope, cần đánh giá sớm tái tưới máu, tổn thương cơ học và hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

4. Phù phổi cấp do tăng huyết áp

Phối hợp nitroglycerin + lợi tiểu khi có quá tải dịch/sung huyết và huyết áp cho phép; hỗ trợ hô hấp không xâm lấn khi phù hợp. ESC cho cân nhắc giãn mạch IV khi SBP >110 mmHg, trong khi NICE không dùng nitrate thường quy mà giới hạn ở thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp nặng hoặc hở van cấp [5], [6]. Không phối hợp vận mạch–giãn mạch để “đuổi theo” huyết áp trừ tình huống đặc biệt có theo dõi chuyên sâu.

5. Hội chứng động mạch chủ cấp

Đây là phối hợp chẹn β trước, giãn mạch sau. ACC/AHA khuyến cáo beta-blocker IV để kiểm soát nhịp/lực co bóp; chỉ thêm giãn mạch nếu SBP vẫn cao, với đích SBP <120 mmHg hoặc thấp nhất vẫn tưới máu cơ quan và nhịp 60–80/phút [8]. Đảo thứ tự có thể tăng nhịp và lực cắt thành mạch.

Bảng lựa chọn nhanh

Theo dõi đáp ứng và an toàn

• Ghi rõ đích của từng thuốc, nồng độ, đơn vị, tốc độ và thời điểm thay đổi.
• Sau mỗi thay đổi: MAP, nhịp/ECG, CRT, tri giác, nước tiểu; lactate theo diễn tiến.
• Siêu âm/VTI hoặc CO/SV khi không đáp ứng hay nghi tăng hậu gánh do co mạch.
• Theo dõi độc tính cộng gộp: loạn nhịp, thiếu máu cơ tim, đầu chi/mạc treo, glucose–kali, natri, chức năng thận.
• Không thay hai thuốc cùng lúc nếu người bệnh đủ ổn định để đánh giá tác dụng riêng.

Khi nào cần hội chẩn hoặc nhập viện?

Mọi phối hợp vận mạch/inotrope cần ICU/CCU. Hội chẩn đội sốc ngay khi hai thuốc không ổn định huyết động, liều tăng, giảm tưới máu dai dẳng hoặc nghi sốc tim/tắc nghẽn. Bóc tách động mạch chủ cần phẫu thuật/mạch máu; phù phổi/ACS cần tim mạch; thiếu máu chi–tạng cần ngoại/mạch máu.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Phối hợp theo cơ chế: áp lực thấp, dòng máu thấp hay cả hai.
2. Mỗi thuốc phải có một đích đo được.
3. Trong septic shock: norepinephrine → thêm vasopressin khi liều tăng → thêm epinephrine nếu MAP vẫn không đủ [2].
4. Vasopressin tiết kiệm catecholamine nhưng chưa chứng minh giảm tử vong toàn bộ [3].
5. MAP đủ nhưng tưới máu kém và suy tim mới là bối cảnh cân nhắc inotrope [2].
6. DOREMI không chứng minh milrinone hơn dobutamine [7].
7. Không dùng nhiều thuốc để che lấp chảy máu, tắc nghẽn hoặc lỗi đường truyền.
8. Trong bóc tách động mạch chủ, beta-blocker đi trước giãn mạch [8].
9. Hai thuốc cùng tăng là tín hiệu cần chẩn đoán lại và gọi đội sốc.

Tài liệu tham khảo

1. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi: 10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566.
2. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi: 10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560.
3. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al; VASST Investigators. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(9):877-887. doi: 10.1056/NEJMoa067373. PMID: 18305265.
4. Khanna A, English SW, Wang XS, et al; ATHOS-3 Investigators. Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock. N Engl J Med. 2017;377(5):419-430. doi: 10.1056/NEJMoa1704154. PMID: 28528561.
5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. PMID: 34447992.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Acute heart failure: diagnosis and management. Clinical guideline CG187. Updated 2021 [truy cập 13/08/2026]. Có tại: NICE.
7. Mathew R, Di Santo P, Jung RG, et al. Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock. N Engl J Med. 2021;385(6):516-525. doi: 10.1056/NEJMoa2026845. PMID: 34347952.
8. Isselbacher EM, Preventza O, Black JH 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the diagnosis and management of aortic disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482. doi: 10.1161/CIR.0000000000001106. PMID: 36322642.