Thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch trong cấp cứu và hồi sức

Định nghĩa và tổng quan

Thuốc giãn mạch làm giảm sức cản mạch hệ thống, tiền gánh và/hoặc hậu gánh. Trong hồi sức, chúng có vai trò chủ yếu ở tăng huyết áp cấp có tổn thương cơ quan, phù phổi cấp do tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim và một số tình huống hậu gánh cao. Đây không phải là thuốc dùng chỉ vì huyết áp “cao”; phải xác định tổn thương cơ quan đích, kiểu huyết động và đích hạ áp.

ESC 2024 định nghĩa cấp cứu tăng huyết áp là huyết áp ≥180/110 mmHg kèm tổn thương cơ quan do tăng huyết áp cấp. Tình trạng này đe dọa tính mạng, thường cần thuốc tĩnh mạch tác dụng ngắn và theo dõi liên tục/gần liên tục. Hạ áp nhanh, không kiểm soát hoặc quá mức có thể làm nặng thiếu máu não, vành hoặc thận [1].

Cơ sở sinh lý bệnh

• Nitroglycerin giãn tĩnh mạch ở liều thấp hơn, giảm tiền gánh; khi tăng liều có thêm giãn động mạch, có lợi trong phù phổi do tăng hậu gánh và thiếu máu cơ tim.
• Sodium nitroprusside giãn cả động mạch và tĩnh mạch mạnh, giảm nhanh hậu gánh và áp lực đổ đầy nhưng dễ gây tụt áp, tăng áp lực nội sọ và độc cyanide/thiocyanate.
• Các thuốc giãn mạch tác dụng ngắn khác như nicardipine/clevidipine được lựa chọn tùy bệnh cảnh thần kinh, động mạch chủ và nguồn lực; liều phải theo nhãn thuốc và protocol tại cơ sở.

Giảm hậu gánh có thể tăng thể tích nhát bóp ở thất trái suy, nhưng làm mất áp lực tưới máu ở người giảm thể tích, hẹp van động mạch chủ nặng hoặc phụ thuộc tiền gánh.

Chỉ định thực hành quan trọng

• Cấp cứu tăng huyết áp có tổn thương não, tim, thận hoặc mạch máu cấp [1].
• Phù phổi cấp/suy tim cấp kèm huyết áp đủ cao, đặc biệt kiểu hình tăng huyết áp.
• Hội chứng vành cấp có tăng huyết áp hoặc thiếu máu cơ tim dai dẳng khi không có chống chỉ định.
• Hở van hai lá/chủ cấp với hậu gánh cao, dưới theo dõi chuyên khoa.
• Hội chứng động mạch chủ cấp: giãn mạch chỉ sau kiểm soát nhịp và lực co bóp bằng beta-blocker tĩnh mạch nếu huyết áp vẫn cao [2].

Không dùng thuốc giãn mạch tĩnh mạch để điều trị “tăng huyết áp khẩn cấp” không có tổn thương cơ quan đích; nhóm này cần xác nhận số đo, xử trí yếu tố thúc đẩy và điều chỉnh thuốc uống có kiểm soát.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Red flags trước hoặc trong truyền thuốc:

• đau ngực/lưng dữ dội, mất mạch hoặc chênh huyết áp hai tay: nghĩ hội chứng động mạch chủ cấp;
• rối loạn ý thức, co giật, dấu thần kinh khu trú: bệnh não tăng huyết áp, xuất huyết/nhồi máu não;
• phù phổi, đau ngực, ECG thiếu máu hoặc troponin tăng;
• có thai/hậu sản với tăng huyết áp, đau đầu, rối loạn thị giác, co giật;
• tụt MAP, đau ngực, lú lẫn hoặc thiểu niệu sau hạ áp;
• nhức đầu, toan lactate không giải thích, rối loạn ý thức khi dùng nitroprusside kéo dài/liều cao: nghĩ độc cyanide;
• SpO₂ giảm không tương xứng hoặc máu có màu bất thường khi dùng nitrate: nghĩ methemoglobin máu.

Chẩn đoán và cách tiếp cận

1. Đo lại huyết áp đúng kỹ thuật ở hai tay khi nghi bệnh động mạch chủ; đặt catheter động mạch nếu cần chuẩn độ phút–phút.
2. Xác định tổn thương cơ quan: ECG/troponin, creatinine và nước tiểu, khám thần kinh ± CT, X-quang/siêu âm phổi–tim, CT mạch khi nghi bóc tách.
3. Xác định kiểu huyết động: sung huyết và hậu gánh cao hay giảm thể tích/cung lượng thấp. Siêu âm tim là hình ảnh đầu tay trong sốc [3].
4. Đặt mục tiêu theo bệnh cảnh; không áp dụng một tỷ lệ hạ áp cho mọi người bệnh, đặc biệt đột quỵ, bóc tách động mạch chủ và sản giật có protocol riêng.
5. Rà chống chỉ định và tương tác, đặc biệt thuốc ức chế PDE-5/riociguat với nitrate.

Điều trị

Biện pháp không dùng thuốc

• Điều trị đau, lo âu, thiếu oxy và nguyên nhân kích hoạt nhưng không dùng an thần để che lấp tổn thương thần kinh.
• NIV/CPAP khi phù phổi và phù hợp; lợi tiểu khi có quá tải dịch.
• Hội chẩn ngay thần kinh, tim mạch, mạch máu/phẫu thuật hoặc sản khoa tùy tổn thương cơ quan.

Thuốc thường dùng

Khác biệt guideline cần biết

ESC 2021 cho rằng thuốc giãn mạch IV có thể cân nhắc trong suy tim cấp khi huyết áp tâm thu >110 mmHg để giảm sung huyết/triệu chứng [6]. NICE thận trọng hơn: không dùng nitrate thường quy trong suy tim cấp; chỉ cân nhắc khi có thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp nặng hoặc hở van chủ/hai lá, và phải theo dõi huyết áp tại khu vực chăm sóc mức 2. NICE đồng thời khuyến cáo không dùng sodium nitroprusside cho suy tim cấp [7]. Do bằng chứng kết cục còn hạn chế, thực hành nên ưu tiên nitrate ở kiểu hình phù hợp và tránh dùng thường quy.

Trong hội chứng động mạch chủ cấp, mục tiêu được ACC/AHA nêu là SBP <120 mmHg hoặc mức thấp nhất vẫn duy trì tưới máu cơ quan, nhịp 60–80/phút; bắt đầu beta-blocker IV nếu không chống chỉ định, chỉ thêm giãn mạch nếu huyết áp chưa kiểm soát [2]. Dùng giãn mạch trước có thể gây nhịp nhanh phản xạ và tăng lực cắt thành mạch.

Theo dõi và tiên lượng

• Theo dõi liên tục BP/ECG; đánh giá thần kinh, đau ngực, bài niệu và tưới máu ngoại vi sau mỗi chỉnh liều.
• Trong phù phổi: công thở, SpO₂, huyết áp, sung huyết và đáp ứng lợi tiểu.
• Nitroprusside: tổng liều/thời gian, lactate–toan, tri giác, chức năng gan–thận; nghi độc tính phải ngừng và xử trí chuyên khoa.
• Chuyển sang thuốc uống và điều trị nguyên nhân sau khi tổn thương cơ quan ổn định; tránh “bật lại” huyết áp do ngừng đột ngột mà chưa có kế hoạch nền.

Tiên lượng phụ thuộc loại tổn thương cơ quan và tốc độ kiểm soát an toàn. Huyết áp giảm nhanh nhưng tưới máu xấu đi là thất bại điều trị, không phải đáp ứng tốt.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện?

Cấp cứu tăng huyết áp, truyền giãn mạch IV, phù phổi, ACS, biến cố thần kinh, nghi bóc tách hoặc tăng huyết áp thai kỳ đều cần nhập viện tại khu theo dõi liên tục. Bóc tách cần đội mạch máu/phẫu thuật tim ngay; đột quỵ cần đơn vị đột quỵ; ACS/phù phổi cần tim mạch–ICU; thai kỳ/hậu sản cần sản khoa và hồi sức.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Không điều trị con số huyết áp; phải xác định tổn thương cơ quan đích.
2. Cấp cứu tăng huyết áp thường cần thuốc IV tác dụng ngắn và theo dõi liên tục [1].
3. Không hạ áp nhanh, không kiểm soát hoặc quá mức [1].
4. Nitroglycerin đặc biệt hữu ích khi phù phổi/thiếu máu cơ tim và huyết áp đủ [4].
5. Kiểm tra PDE-5 inhibitor/riociguat trước nitrate.
6. Nitroprusside cần BP liên tục và cảnh giác độc cyanide/thiocyanate [5].
7. NICE không khuyến cáo nitroprusside trong suy tim cấp; ESC chỉ cho cân nhắc giãn mạch ở người chọn lọc [6], [7].
8. Trong hội chứng động mạch chủ cấp, beta-blocker phải đi trước giãn mạch [2].
9. Tưới máu xấu đi sau hạ áp là red flag phải giảm/ngừng và đánh giá lại.

Tài liệu tham khảo

1. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. doi: 10.1093/eurheartj/ehae178.
2. Isselbacher EM, Preventza O, Black JH 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the diagnosis and management of aortic disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482. doi: 10.1161/CIR.0000000000001106. PMID: 36322642.
3. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi: 10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566.
4. National Library of Medicine. DailyMed: Nitroglycerin in dextrose injection [truy cập 13/08/2026]. Có tại: DailyMed.
5. National Library of Medicine. DailyMed: Sodium nitroprusside injection, solution [truy cập 13/08/2026]. Có tại: DailyMed.
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. PMID: 34447992.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Acute heart failure: diagnosis and management. Clinical guideline CG187. Updated 2021 [truy cập 13/08/2026]. Có tại: NICE.