Thuốc tăng co bóp: sử dụng theo kiểu hình huyết động

Định nghĩa và tổng quan

Thuốc tăng co bóp (inotrope) làm tăng lực co cơ tim và có thể tăng thể tích nhát bóp/cung lượng tim. Chúng không phải điều trị thường quy cho mọi tụt huyết áp. Chỉ định thực hành là giảm cung lượng tim gây giảm tưới máu sau khi đã đánh giá tiền gánh, nhịp, hậu gánh và áp lực tưới máu.

Lợi ích sinh lý có thể đi kèm nhịp nhanh, loạn nhịp, tăng nhu cầu oxy cơ tim và tử vong cao ở quần thể dùng kéo dài. Vì vậy cần dùng liều thấp nhất tạo đáp ứng có ý nghĩa, trong thời gian ngắn nhất, đồng thời sửa nguyên nhân.

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Trong sốc tim hoặc suy cơ tim do sepsis, cung lượng thấp có thể tồn tại dù MAP đã được phục hồi. Khi đó tăng co bóp có thể cải thiện dòng máu; ngược lại, nếu tụt MAP chủ yếu do giãn mạch, inotrope đơn độc có thể làm tụt áp hơn.

• Dobutamine chủ yếu kích thích β1, tăng co bóp; tác dụng β2 có thể giảm sức cản mạch và gây tụt áp.
• Milrinone ức chế phosphodiesterase-3, tăng co bóp và giãn mạch hệ thống/phổi; ít phụ thuộc thụ thể β nhưng thải qua thận và có thời gian tác dụng dài hơn.
• Epinephrine vừa tăng co bóp/nhịp vừa co mạch, nên có thể nâng áp nhưng dễ gây loạn nhịp, tăng glucose và lactate.

SSC 2026 gợi ý dùng inotrope khi septic shock có rối loạn chức năng tim và giảm tưới máu dai dẳng dù thể tích và huyết áp động mạch đã phù hợp; nếu đang cần vận mạch, inotrope phải được thêm vào, không thay thế vận mạch [1].

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ giảm co bóp

• Hội chứng vành cấp, biến chứng cơ học sau nhồi máu, viêm cơ tim.
• Suy tim mất bù, bệnh van cấp, bệnh cơ tim giai đoạn cuối.
• Rối loạn chức năng cơ tim do sepsis, sau ngừng tuần hoàn hoặc sau phẫu thuật tim.
• Suy thất phải do thuyên tắc phổi, ARDS/tăng áp phổi, PEEP quá mức.
• Nhịp quá nhanh/quá chậm, thiếu oxy, toan, rối loạn điện giải, thuốc ức chế cơ tim.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Gợi ý cung lượng thấp: chi lạnh, CRT kéo dài, hiệu áp hẹp, lú lẫn, thiểu niệu, lactate tăng, tĩnh mạch cổ nổi/sung huyết, siêu âm cho thấy thể tích nhát bóp thấp hoặc rối loạn chức năng thất.

Red flags:

• đau ngực/chênh ST, loạn nhịp thất hoặc block nặng;
• phù phổi kèm tụt huyết áp, tiếng thổi mới hoặc nghi biến chứng cơ học;
• thất phải giãn, vách liên thất dẹt, tụt áp và giảm oxy: nghĩ PE nguy cơ cao;
• tăng nhịp rõ, thiếu máu cơ tim hoặc tụt MAP sau khởi inotrope;
• lactate và CRT xấu đi dù cung lượng đo được tăng;
• lệ thuộc inotrope hoặc không thể giảm liều: nghĩ tổn thương tim chưa được sửa và cần đội sốc/hỗ trợ cơ học.

Chẩn đoán và cách tiếp cận

1. Xác nhận giảm tưới máu, không dùng EF thấp đơn độc làm chỉ định.
2. ECG, troponin, khí máu/lactate, điện giải, chức năng thận–gan; tìm thiếu máu và nhiễm trùng.
3. Siêu âm tim tại giường là hình ảnh đầu tay để đánh giá kiểu sốc; khi không đáp ứng điều trị ban đầu, ESICM khuyên theo dõi cung lượng tim và/hoặc thể tích nhát bóp [2].
4. Đánh giá tiền gánh/đáp ứng dịch bằng biến số động nếu phù hợp; dịch thêm không mặc định đúng trong sung huyết hoặc suy thất phải.
5. Xác định đích: cải thiện CRT/tri giác/bài niệu, tăng thể tích nhát bóp hoặc VTI có ý nghĩa, giảm lactate theo diễn tiến mà không gây nhịp nhanh hay tụt MAP.

Điều trị

Nguyên tắc trước thuốc

• Tái tưới máu khẩn trong nhồi máu cơ tim; sửa tổn thương van/vách hoặc tắc nghẽn.
• Điều chỉnh thiếu oxy, toan nặng, hạ calci/kali/magnesi và rối loạn nhịp.
• Tối ưu tiền gánh nhưng tránh truyền dịch theo phản xạ ở người sung huyết.
• Duy trì MAP đủ bằng norepinephrine nếu cần trước hoặc cùng lúc với inotrope.

Chọn thuốc

SSC 2026 không đủ dữ liệu để ưu tiên dobutamine hay milrinone trong septic shock và gợi ý không dùng levosimendan trong bối cảnh này [1]. Trong thử nghiệm DOREMI gồm 192 người sốc tim, milrinone không khác có ý nghĩa so với dobutamine về biến cố gộp chính hoặc các kết cục quan trọng; meta-analysis cập nhật cũng nhấn mạnh số RCT còn rất ít [6], [7]. Vì vậy chọn thuốc dựa vào huyết áp, nhịp, beta-blocker, thất phải và chức năng thận, không dựa vào giả định thuốc nào “tốt hơn” về sống còn.

ESC không khuyến cáo dùng inotrope thường quy khi suy tim cấp không có sốc tim. NICE chỉ cho cân nhắc inotrope/vasopressor trong sốc tim có khả năng hồi phục và phải dùng tại đơn vị chăm sóc mức cao [8], [9].

Theo dõi đáp ứng và biến chứng

• ECG liên tục, MAP liên tục khi sốc; ghi liều theo thời gian.
• Sau mỗi chỉnh liều: nhịp, CRT, tri giác, nước tiểu, lactate và dấu sung huyết.
• Siêu âm/VTI hoặc cung lượng tim khi đáp ứng không rõ; tránh tăng liều chỉ dựa vào EF.
• Dobutamine/epinephrine: theo dõi nhịp nhanh, thiếu máu cơ tim, kali và glucose.
• Milrinone: huyết áp, nhịp, creatinine/eGFR; giảm liều khi suy thận.
• Tái đánh giá hằng ngày khả năng giảm/ngừng; không duy trì vì “chỉ số cung lượng đẹp”.

Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân và khả năng đảo ngược hơn là mức tăng cung lượng tức thời. Nhu cầu inotrope kéo dài là dấu nặng và cần đánh giá liệu pháp đích, hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc mục tiêu chăm sóc.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện?

Mọi người bệnh cần truyền inotrope phải ở ICU/CCU hoặc khu vực tương đương. Hội chẩn ngay tim mạch can thiệp/phẫu thuật tim khi ACS, tiếng thổi mới hoặc tổn thương cơ học; đội sốc khi giảm tưới máu dai dẳng, nhiều thuốc, lactate tăng hoặc cần hỗ trợ cơ học; chuyên gia tăng áp phổi/PE khi suy thất phải cấp.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Inotrope điều trị giảm cung lượng gây giảm tưới máu, không điều trị EF thấp đơn độc.
2. Đảm bảo thể tích và MAP phù hợp trước khi kết luận cần tăng co bóp [1].
3. Dobutamine có thể làm tụt áp; dùng cùng vận mạch nếu MAP chưa đủ.
4. Milrinone gây giãn mạch và tích lũy trong suy thận [4].
5. DOREMI chưa chứng minh milrinone tốt hơn dobutamine [6].
6. Epinephrine có thể làm lactate tăng qua β2; đọc lactate cùng CRT và các dấu tưới máu.
7. Loạn nhịp, thiếu máu cơ tim hoặc nhịp tăng nhiều là tín hiệu giảm liều/đổi chiến lược.
8. Không dùng inotrope thường quy trong suy tim cấp không sốc [8], [9].
9. Phải điều trị nguyên nhân và hội chẩn đội sốc sớm nếu không thể giảm thuốc.

Tài liệu tham khảo

1. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi: 10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560.
2. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi: 10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566.
3. National Library of Medicine. DailyMed: Dobutamine injection, solution, concentrate [truy cập 13/08/2026]. Có tại: DailyMed.
4. National Library of Medicine. DailyMed: Milrinone lactate injection, solution [truy cập 13/08/2026]. Có tại: DailyMed.
5. National Library of Medicine. DailyMed: Epinephrine injection, solution—prescribing information [truy cập 13/08/2026]. Có tại: DailyMed.
6. Mathew R, Di Santo P, Jung RG, et al. Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock. N Engl J Med. 2021;385(6):516-525. doi: 10.1056/NEJMoa2026845. PMID: 34347952.
7. Abdel-Razek O, Di Santo P, Jung RG, Parlow S, Motazedian P, Prosperi-Porta G, et al. Efficacy of milrinone and dobutamine in cardiogenic shock: an updated systematic review and meta-analysis. Crit Care Explor. 2023;5(9):e0962. doi: 10.1097/CCE.0000000000000962. PMID: 37649849.
8. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. PMID: 34447992.
9. National Institute for Health and Care Excellence. Acute heart failure: diagnosis and management. Clinical guideline CG187. Updated 2021 [truy cập 13/08/2026]. Có tại: NICE.