HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Chiến lược loại bỏ dịch sau hồi sức

Định nghĩa và tổng quan

Loại bỏ dịch chủ động (de-resuscitation) là giảm dịch tích lũy sau khi pha hồi sức cấp đã qua, bằng ngừng nguồn dịch không cần thiết, tăng bài niệu hoặc điều trị thay thế thận (RRT) khi có chỉ định. Đây là pha “evacuation” của quản lý dịch, không phải đảo ngược hồi sức khi người bệnh còn sốc chưa kiểm soát.

ESICM 2025 gợi ý de-escalation dịch sau pha hồi sức cấp thay vì không de-escalation (chứng cứ chắc chắn thấp), và gợi ý loại bỏ dịch theo phác đồ bằng lợi tiểu thay vì chăm sóc thường quy (chứng cứ trung bình). Hướng dẫn không ủng hộ siêu lọc/loại bỏ dịch ngoài cơ thể thường quy nếu không có một chỉ định RRT khác [1].

Mục tiêu

giải sung huyết phổi và hệ tĩnh mạch;
giảm phù mô/cơ quan và hỗ trợ cai oxy, cai máy thở;
đạt cân bằng dịch/cân nặng phù hợp mà vẫn duy trì tưới máu;
phòng tái tích lũy bằng kiểm soát dịch vào;
điều trị nguyên nhân giữ dịch, không chỉ làm thay đổi con số cân nặng.

Mục tiêu âm dịch không giống nhau cho mọi người. Không có “−1 hoặc −2 L/ngày” áp dụng phổ quát; phải điều chỉnh theo huyết động, mức sung huyết, chức năng tim–thận, điện giải, dịch mất đang diễn tiến và đáp ứng từng ngày.

Khi nào có thể bắt đầu

Nên xem xét khi:

hồi sức ban đầu đã hoàn tất và không còn chỉ định bolus liên tục;
nguyên nhân sốc đang được kiểm soát;
MAP và tưới máu ổn định, liều vận mạch ổn định hoặc giảm;
có bằng chứng tích lũy/sung huyết: tăng cân, cân bằng dương, phù phổi/ngoại vi, tĩnh mạch cổ, siêu âm sung huyết;
thận còn khả năng đáp ứng lợi tiểu hoặc có chỉ định RRT.

Một liều vận mạch thấp, ổn định không nhất thiết cấm loại bỏ dịch, nhưng quyết định phải dựa trên tưới máu và theo dõi sát. Ngược lại, không nên khởi động loại bỏ tích cực khi đang tăng nhanh vận mạch, chảy máu chưa kiểm soát, mất dịch tiếp diễn hoặc dấu giảm tưới máu chưa giải thích.

Đánh giá trước khi bắt đầu

Tưới máu: tri giác, CRT, da, MAP, lactate theo diễn biến, nước tiểu.
Sung huyết: khó thở, SpO₂, ran/B-lines, tĩnh mạch cổ, phù, cổ trướng, chức năng thất phải/trái và Doppler tĩnh mạch khi có kỹ năng.
Tổng dịch: cân nặng nền và hiện tại, cân bằng tích lũy, dịch vào dự kiến 24 giờ.
Thận–điện giải: creatinine, ure, natri, kali, magie, chloride, bicarbonate; tìm tắc nghẽn đường niệu.
Nguyên nhân và thuốc: suy tim, sepsis, xơ gan, AKI; rà NSAID, cản quang, thuốc giữ natri và liều lợi tiểu trước đó.

Chiến lược từng bậc

Bậc 1: de-escalation — khóa vòi trước khi tháo nước

Dừng dịch hồi sức và dịch duy trì không còn chỉ định.
Chuyển thuốc sang đường uống/tiêu hóa khi an toàn.
Cô đặc dịch truyền/thuốc và giảm dung môi, nhưng phải tuân thủ độ ổn định và an toàn đường truyền.
Tính dinh dưỡng, chế phẩm máu, flush và nước pha điện giải vào tổng dịch.
Hạn chế natri/nước theo bệnh cảnh; không làm người bệnh khát hoặc hạ natri do áp dụng máy móc.
Xử trí nguồn dịch mất hoặc viêm khiến dịch tiếp tục tái phân bố.

Chỉ riêng giảm dịch vào có thể đưa cân bằng về trung tính mà không cần lợi tiểu mạnh.

Bậc 2: lợi tiểu theo phác đồ

Lợi tiểu quai IV là thuốc nền thường dùng khi có sung huyết và còn khả năng bài niệu. Chọn liều theo mức độ quá tải, chức năng thận và phơi nhiễm lợi tiểu trước đó; đánh giá đáp ứng nước tiểu sớm sau liều thay vì chờ hết ngày. Không có một liều chuẩn an toàn cho mọi người bệnh, nên bài này không đưa đơn cố định.

Một phác đồ tại cơ sở nên quy định:

mục tiêu cân bằng/cân nặng theo ngày;
thời điểm đo nước tiểu và tiêu chí tăng liều;
ngưỡng huyết áp, tưới máu và điện giải để giảm/dừng;
tần suất xét nghiệm;
bước xử trí khi kháng lợi tiểu.

Nếu đáp ứng không đủ, kiểm tra chẩn đoán, liều/đường dùng, dịch vào, albumin thấp, tưới máu thận, sung huyết tĩnh mạch và tắc nghẽn. Phối hợp lợi tiểu tác động vị trí khác của nephron có thể vượt kháng lợi tiểu nhưng làm tăng nguy cơ hạ natri, hạ kali, hạ magie và kiềm chuyển hóa; nên thực hiện theo phác đồ/chuyên khoa.

Không phối hợp albumin–lợi tiểu thường quy chỉ vì albumin máu thấp. Albumin chỉ dùng khi có chỉ định riêng hoặc kế hoạch chuyên khoa với đánh giá lợi ích–nguy cơ.

Bậc 3: điều trị thay thế thận/siêu lọc

RRT được cân nhắc khi có chỉ định toàn diện như:

phù phổi/quá tải kháng điều trị gây suy hô hấp;
tăng kali hoặc toan máu nặng kháng trị;
biến chứng urê máu;
vô niệu/thiểu niệu với tích lũy dịch không kiểm soát;
chỉ định RRT khác theo thận học–hồi sức.

Không dùng siêu lọc chỉ để đạt mục tiêu cân nặng ở người còn đáp ứng lợi tiểu. Trong CARRESS-HF ở suy tim mất bù kèm xấu chức năng thận và sung huyết, siêu lọc làm kết cục kết hợp creatinine–cân nặng xấu hơn, giảm cân tương tự và nhiều biến cố nghiêm trọng hơn so với điều trị dược lý theo bậc [2]. Kết quả này không cấm RRT khi có chỉ định, nhưng chống lại siêu lọc thường quy như lựa chọn sớm.

Theo dõi hằng ngày

Lĩnh vực	Theo dõi	Mục đích
Hiệu quả	Cân nặng, vào–ra, nước tiểu, phù, khó thở, oxy, siêu âm phổi/tĩnh mạch khi có	Xác nhận giải sung huyết thật, không chỉ tăng nước tiểu
Tưới máu	MAP, mạch, CRT, tri giác, da, lactate khi phù hợp	Phát hiện lấy dịch quá mức
Thận	Creatinine, ure, lượng nước tiểu	Phân biệt thay đổi huyết động với AKI tiến triển trong bối cảnh lâm sàng
Điện giải/toan–kiềm	Na, K, Mg, Cl, bicarbonate; ECG nếu rối loạn đáng kể	Phát hiện hạ natri/kali/magie, kiềm chuyển hóa
Dịch vào	Tổng mọi nguồn theo 24 giờ	Tránh vừa lợi tiểu vừa tiếp tục truyền không cần thiết

NICE khuyến cáo rà tình trạng dịch và xét nghiệm hằng ngày ở người đang dùng IV [3]. Trong loại bỏ dịch tích cực, thường cần kiểm tra thường xuyên hơn tùy tốc độ, nguy cơ loạn nhịp và chức năng thận.

Tiêu chí giảm hoặc dừng

đạt mục tiêu sung huyết/cân nặng hoặc không còn lợi ích lâm sàng;
hạ huyết áp kèm CRT xấu, tri giác giảm, da lạnh hoặc dấu giảm tưới máu;
vận mạch phải tăng nhanh;
rối loạn điện giải/toan–kiềm nặng;
chóng mặt, ngất hoặc triệu chứng giảm thể tích;
loạn nhịp mới;
mất dịch khác xuất hiện;
creatinine tăng kèm bằng chứng giảm tưới máu hoặc biến chứng.

Creatinine tăng nhẹ trong khi sung huyết và triệu chứng cải thiện có thể phản ánh thay đổi huyết động, không nhất thiết là tổn thương nhu mô mới. Tuy nhiên, không có ngưỡng tăng creatinine nào cho phép bỏ qua lâm sàng; phải đánh giá tưới máu, mức giải sung huyết, điện giải và thuốc độc thận.

Bằng chứng và điểm chưa thống nhất

Meta-analysis năm 2017 ở sepsis/ARDS sau ổn định huyết động cho thấy chiến lược bảo tồn/loại bỏ dịch làm tăng số ngày không thở máy và giảm thời gian nằm ICU, nhưng không chứng minh khác biệt tử vong; các nghiên cứu không đồng nhất [4]. Hướng dẫn ESICM 2025 vì thế ủng hộ de-escalation và lợi tiểu theo phác đồ nhưng vẫn xếp độ chắc chắn thấp–trung bình, nhấn mạnh cá thể hóa [1].

Chưa có bằng chứng đủ để xác định một mục tiêu âm dịch, một chỉ số siêu âm hoặc một phác đồ lợi tiểu tối ưu cho mọi kiểu sốc. Các dấu sung huyết nên hướng dẫn cùng tưới máu và đáp ứng lâm sàng, không thay thế chúng.

Các điểm thực hành quan trọng

Chỉ bắt đầu loại bỏ dịch khi pha hồi sức cấp đã qua và tưới máu đủ ổn định.
Bước đầu tiên là ngừng dịch/natri không cần thiết và tính toàn bộ dịch ẩn.
Đặt mục tiêu theo sung huyết và tưới máu; không dùng một mục tiêu âm dịch cố định cho mọi người.
Lợi tiểu theo phác đồ được ESICM 2025 ủng hộ với chứng cứ mức trung bình [1].
Đánh giá đáp ứng nước tiểu sớm và rà nguyên nhân kháng lợi tiểu trước khi tăng bậc.
Theo dõi sát huyết động, creatinine, Na/K/Mg và toan–kiềm.
Không dùng albumin–lợi tiểu thường quy chỉ vì hạ albumin máu.
Không siêu lọc thường quy nếu chưa có chỉ định RRT khác [1,2].
Dừng hoặc giảm khi tưới máu xấu, vận mạch tăng hoặc rối loạn điện giải nặng.
Mục tiêu cuối cùng là giải sung huyết an toàn, không phải đạt một con số cân bằng dịch đẹp.

Tài liệu tham khảo

Ostermann M, Alshamsi F, Artigas Raventos A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 3—fluid removal at de-escalation phase. Intensive Care Med. 2025;51(10):1749-1763. doi:10.1007/s00134-025-08058-x. PMID: 40828463. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40828463/
Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med. 2012;367(24):2296-2304. doi:10.1056/NEJMoa1210357. PMID: 23131078. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23131078/
National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital (CG174): recommendations [Internet]. London: NICE; 2013 [updated 2017 May 5; cited 2026 Aug 13]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/chapter/Recommendations
Silversides JA, Major E, Ferguson AJ, et al. Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2017;43(2):155-170. doi:10.1007/s00134-016-4573-3. PMID: 27734109. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27734109/