HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Nhận diện và xử trí nguy cơ quá tải dịch

Định nghĩa và tổng quan

Quá tải dịch là tích lũy nước và natri vượt khả năng sử dụng hoặc thải trừ, gây hoặc làm nặng rối loạn chức năng cơ quan. Có thể xuất hiện sau hồi sức hợp lý ban đầu, nhưng thường nặng hơn do tiếp tục truyền khi không còn đáp ứng, dịch duy trì không cần thiết, “dịch ẩn” từ thuốc/dinh dưỡng, AKI hoặc sung huyết tim–tĩnh mạch.

Không có một tiêu chuẩn chẩn đoán duy nhất được xác nhận cho mọi người lớn. Cân bằng dịch tích lũy, tăng cân, khám lâm sàng và siêu âm là các mảnh ghép; không phương tiện nào nên được dùng đơn độc. Nghiên cứu quan sát liên hệ cân bằng dịch dương/quá tải với kết cục xấu, nhưng quan hệ này một phần phản ánh mức độ bệnh nặng; không thể suy ra rằng mọi biện pháp làm âm dịch đều cải thiện sống còn [1,2].

Cơ chế và yếu tố nguy cơ

Tăng dịch vào

hồi sức lượng lớn hoặc bolus lặp lại không đánh giá đáp ứng;
duy trì IV dù đã ăn/uống hoặc nuôi dưỡng đầy đủ;
dịch mang thuốc, kháng sinh, vận mạch, điện giải và dinh dưỡng;
chế phẩm máu, nước rửa/flush và thủ thuật;
natri cao gây giữ nước và khát.

Giảm thải dịch

AKI/CKD, thiểu niệu;
suy tim trái hoặc phải, tăng áp phổi, bệnh van tim;
xơ gan/tăng áp cửa;
suy tĩnh mạch, tăng áp lực ổ bụng;
thuốc làm giữ natri/nước hoặc giảm tưới máu thận.

Tái phân bố

Sepsis, ARDS, bỏng, viêm tụy và phẫu thuật lớn gây tổn thương nội mô/rò mao mạch. Dịch thoát mô kẽ tạo phù nhưng thể tích tuần hoàn hiệu dụng vẫn có thể thấp. Thêm dịch mù có thể làm phù nặng hơn mà không sửa được tưới máu.

Tổn thương cơ quan

Cơ quan/hệ	Hậu quả thực hành
Phổi	Phù phổi, giảm oxy, giảm compliance, khó cai máy thở
Tim–tuần hoàn	Tăng áp lực đổ đầy, suy thất phải/trái, sung huyết tĩnh mạch; có thể giảm tưới máu thận dù MAP bình thường
Thận	Tăng áp lực tĩnh mạch thận, phù mô kẽ, AKI hoặc giảm đáp ứng lợi tiểu
Tiêu hóa/gan	Phù ruột, giảm hấp thu, liệt ruột; gan sung huyết
Ổ bụng	Tăng áp lực ổ bụng, giảm tưới máu cơ quan; có thể tiến tới hội chứng chèn ép khoang bụng
Da/mô mềm	Phù, rỉ dịch, chậm lành vết thương, loét tì đè
Não	Phù não đặc biệt nguy hiểm khi hàng rào máu–não tổn thương

Nhận diện sớm

Theo dõi có hệ thống

Ghi tất cả dịch vào và ra theo ca/ngày, bao gồm dịch mang thuốc và dinh dưỡng.
Cân cùng một cân, cùng điều kiện; thay đổi cân nặng thường hữu ích hơn một lần cân đơn lẻ.
Khám khó thở, nhịp thở, SpO₂, ran phổi, tĩnh mạch cổ, phù, gan to, cổ trướng và tưới máu ngoại vi.
Theo dõi lượng nước tiểu, creatinine, natri, kali, chloride, bicarbonate; albumin huyết thanh thấp không tự chứng minh thiếu thể tích.
Siêu âm tim–phổi–tĩnh mạch khi có kỹ năng: B-lines, tràn dịch màng phổi, chức năng hai thất và dấu sung huyết tĩnh mạch.

NICE khuyến cáo đánh giá lại tình trạng dịch và xét nghiệm hằng ngày ở người bệnh đang dùng IV; ở người ổn định cần cân ít nhất hai lần mỗi tuần. Nếu dùng dịch có chloride >120 mmol/L, theo dõi chloride hằng ngày và xem lại đơn khi xuất hiện tăng chloride/toan máu [3]. Ở ICU hoặc người không ổn định, tần suất phải cao hơn.

Cân bằng dịch và phần trăm quá tải

Có thể chuẩn hóa tích lũy theo công thức:

Phần trăm tích lũy dịch = 100 × (tổng dịch vào − tổng dịch ra) / cân nặng ban đầu (kg) [1].

Ngưỡng 10% thường xuất hiện trong nghiên cứu, nhưng không phải tiêu chuẩn chẩn đoán bắt buộc ở người lớn và không nên là ngưỡng duy nhất để khởi trị [1]. Sai số dịch vào–ra, mất không nhận biết và cân nặng nền không chính xác có thể làm sai kết quả.

Chẩn đoán phân biệt quan trọng

Biểu hiện	Khả năng khác cần nghĩ	Gợi ý phân biệt
Khó thở/B-lines	ARDS, viêm phổi, xuất huyết phế nang	Siêu âm tim, X-quang, khí máu, bối cảnh nhiễm trùng/chảy máu
Phù ngoại vi	Hạ albumin, huyết khối tĩnh mạch, suy giáp, thuốc	Phân bố phù, albumin, tĩnh mạch, bệnh nền; có thể đồng thời quá tải
Thiểu niệu	Giảm thể tích, ATN, tắc nghẽn, độc thận	Tưới máu, bàng quang/siêu âm, cặn lắng, diễn biến creatinine; không dùng bolus như “test thận” lặp lại
Tĩnh mạch chủ giãn	Thông khí áp lực dương, tăng áp phổi, suy thất phải	Siêu âm tim và Doppler tĩnh mạch; không kết luận thể tích chỉ từ IVC
Tăng cân	Sai số cân, dinh dưỡng, phù thật	Xác nhận kỹ thuật và đối chiếu cân bằng dịch/khám

Phòng ngừa và điều trị

1. Ngừng nguồn vào không cần thiết

Mỗi ngày rà soát theo 5R: hồi sức, duy trì, bù mất, tái phân bố và đánh giá lại. Dừng dịch duy trì khi đã ăn/uống/nuôi dưỡng đủ; cô đặc thuốc khi an toàn; đổi thuốc sang đường uống/tiêu hóa; tính dịch ẩn. Không hạn chế nước một cách máy móc nếu còn sốc/giảm tưới máu chưa xử trí.

2. Điều trị nguyên nhân

Kiểm soát sepsis, tối ưu chức năng tim, xử trí tắc nghẽn đường niệu, ngừng thuốc độc thận khi phù hợp, điều trị xơ gan và giảm áp lực ổ bụng. Dịch không thể được quản lý tách khỏi cơ chế bệnh.

3. Chuyển sang pha loại bỏ dịch khi đã ổn định

Sau pha hồi sức cấp, ESICM 2025 gợi ý giảm/ngừng dịch không cần thiết và sử dụng chiến lược loại bỏ dịch bằng lợi tiểu có phác đồ thay vì chăm sóc thường quy; mức chắc chắn lần lượt thấp và trung bình [4]. Mục tiêu âm dịch phải cá thể hóa theo sung huyết, huyết động, chức năng thận và lượng mất đang diễn tiến.

4. Không dùng siêu lọc thường quy

ESICM khuyến cáo không dùng siêu lọc/loại bỏ dịch ngoài cơ thể thường quy nếu không có chỉ định điều trị thay thế thận khác [4]. Chỉ định RRT dựa trên toàn cảnh như phù phổi kháng trị, tăng kali/toan máu nặng, biến chứng urê máu hoặc quá tải không kiểm soát, chứ không chỉ một con số cân bằng dịch.

Theo dõi đáp ứng và tiêu chí dừng

Theo dõi cân nặng/cân bằng dịch, triệu chứng hô hấp, SpO₂, phù/sung huyết, MAP và tưới máu, nước tiểu, creatinine và điện giải. Giảm hoặc dừng loại bỏ dịch nếu xuất hiện hạ huyết áp kèm giảm tưới máu, CRT xấu, chóng mặt/ngất, tăng lactate phù hợp giảm dòng máu, rối loạn điện giải nặng hoặc mục tiêu sung huyết đã đạt.

Tăng creatinine nhẹ trong khi giải sung huyết không phải luôn đồng nghĩa tổn thương thận cấu trúc, nhưng cần đánh giá lâm sàng thay vì bỏ qua. Không “bù lại creatinine” bằng bolus nếu người bệnh vẫn sung huyết.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập hồi sức

suy hô hấp/phù phổi, cần NIV hoặc đặt nội khí quản;
sốc hoặc cần vận mạch đồng thời với quá tải;
AKI tiến triển, vô niệu, tăng kali/toan máu hoặc cân nhắc RRT;
suy tim phải/trái nặng, tăng áp phổi hoặc cơ chế huyết động chưa rõ;
nghi tăng áp lực ổ bụng/hội chứng chèn ép khoang bụng;
không đáp ứng lợi tiểu hoặc không thể đạt cân bằng an toàn.

Các điểm thực hành quan trọng

Quá tải dịch là hội chứng lâm sàng, không phải chỉ một con số cân bằng dịch.
Luôn tính dịch ẩn từ thuốc, dinh dưỡng, chế phẩm máu và flush.
Cân nặng theo chuỗi, khám và siêu âm bổ sung cho bảng vào–ra không hoàn hảo.
Ngưỡng tích lũy 10% là chỉ dấu nghiên cứu, không phải điểm cắt điều trị phổ quát.
Thiểu niệu kèm sung huyết không phải chỉ định bolus lặp lại.
Ngừng dịch không cần thiết là bước điều trị đầu tiên.
Sau pha hồi sức, có thể dùng chiến lược lợi tiểu theo phác đồ và theo dõi sát [4].
Không dùng siêu lọc thường quy nếu chưa có chỉ định RRT khác [4].
Mục tiêu là giải sung huyết mà vẫn bảo toàn tưới máu cơ quan.

Tài liệu tham khảo

Malbrain MLNG, Marik PE, Witters I, et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014;46(5):361-380. doi:10.5603/AIT.2014.0060. PMID: 25432556. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25432556/
Silversides JA, Major E, Ferguson AJ, et al. Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2017;43(2):155-170. doi:10.1007/s00134-016-4573-3. PMID: 27734109. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27734109/
National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital (CG174): recommendations [Internet]. London: NICE; 2013 [updated 2017 May 5; cited 2026 Aug 13]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/chapter/Recommendations
Ostermann M, Alshamsi F, Artigas Raventos A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 3—fluid removal at de-escalation phase. Intensive Care Med. 2025;51(10):1749-1763. doi:10.1007/s00134-025-08058-x. PMID: 40828463. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40828463/