HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH9 phút đọc

Truyền dịch thử

Định nghĩa và tổng quan

Truyền dịch thử (fluid challenge) là một nghiệm pháp huyết động có kiểm soát: truyền một lượng dịch xác định trong thời gian ngắn, đo thay đổi thể tích nhát bóp (SV), cung lượng tim (CO) và tưới máu, đồng thời theo dõi dấu không dung nạp. Mục đích là trả lời “tăng tiền gánh có cải thiện dòng máu đủ đáng kể hay không?”, không phải hoàn thành một thể tích định sẵn.

Khác với nâng chân thụ động (PLR), dịch đã truyền không thể thu hồi ngay. Vì vậy, fluid challenge chỉ phù hợp khi người bệnh có giảm tưới máu, khả năng đáp ứng chưa rõ, và kết quả sẽ làm thay đổi xử trí. Không làm nghiệm pháp chỉ vì CVP thấp, thiểu niệu, lactate tăng hoặc huyết áp thấp đơn độc.

Phân biệt các thuật ngữ

Thuật ngữ	Mục tiêu	Đặc điểm
Fluid bolus hồi sức	Điều trị giảm tưới máu đe dọa tính mạng khi giảm thể tích rất có khả năng	Ưu tiên tốc độ; vẫn phải đánh giá lại ngay
Fluid challenge	Chẩn đoán đáp ứng và đồng thời có thể điều trị	Có loại dịch, liều, tốc độ, mục tiêu và giới hạn an toàn định trước
Mini-fluid challenge	Tạo thay đổi tiền gánh nhỏ bằng 50–100 mL	Tín hiệu SV/CO nhỏ, dễ nằm trong sai số đo; bằng chứng chưa chuẩn hóa [1]
PLR	“Bolus nội sinh” tạm thời từ máu tĩnh mạch	Hồi phục được, không thêm dịch; nên ưu tiên khi làm đúng kỹ thuật
Dịch duy trì/bù mất	Đáp ứng nhu cầu nền hoặc mất dịch đang diễn tiến	Không phải nghiệm pháp đáp ứng dịch

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Khi tim ở đoạn dốc của đường Frank–Starling, tăng tiền gánh làm SV/CO tăng. Khi tim ở đoạn bằng, thêm dịch chủ yếu làm tăng áp lực đổ đầy và sung huyết. Hiệu ứng huyết động của một bolus tinh thể có thể giảm nhanh sau khi kết thúc; nếu đo quá muộn, người đáp ứng có thể bị phân loại sai. Tổng quan hệ thống cho thấy kỹ thuật fluid challenge rất không đồng nhất—100 đến 1.000 mL, nhiều loại dịch và tốc độ khác nhau—và truyền kéo dài từ 30 phút trở lên liên quan tỷ lệ “đáp ứng” thấp hơn [2].

Do đó, nghiệm pháp phải đủ nhanh để tạo thay đổi tiền gánh, nhưng đủ nhỏ và có tiêu chí dừng để hạn chế quá tải.

Chỉ định

Có thể cân nhắc khi hội đủ:

có dấu giảm tưới máu: thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, tri giác giảm do tuần hoàn, da lạnh/loang lổ, thiểu niệu trong đúng bối cảnh, lactate tăng kèm nghi giảm dòng máu;
chưa rõ liệu tăng tiền gánh có cải thiện SV/CO;
không làm được hoặc kết quả PLR/nghiệm pháp động khác không đáng tin;
không có dấu quá tải nặng khiến nguy cơ vượt lợi ích;
có phương tiện đo đáp ứng và nhân lực đánh giá ngay.

Không chờ fluid challenge khi phải xử trí ngay xuất huyết nặng, phản vệ, tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép tim, thuyên tắc phổi nguy cơ cao hoặc sepsis cần kháng sinh/kiểm soát ổ nhiễm. Dịch không thay thế điều trị nguyên nhân.

Chống chỉ định tương đối và red flags

phù phổi hoặc giảm oxy đang xấu đi;
suy thất phải nặng, tăng áp phổi, chèn ép tim hoặc tắc nghẽn đường ra;
sung huyết tĩnh mạch rõ, phù toàn thân, tăng áp lực ổ bụng;
AKI thiểu/vô niệu với cân bằng dịch dương lớn;
huyết áp rất thấp cần vận mạch ngay;
chảy máu đang diễn tiến cần máu và cầm máu thay vì nhiều tinh thể;
không thể theo dõi SV/CO hoặc ít nhất đáp ứng tưới máu sát tại giường.

Trong các tình huống này, ưu tiên siêu âm huyết động, PLR nếu phù hợp và hội chẩn hồi sức.

Kê một fluid challenge theo khung TROL

T — Type: loại dịch

Dùng tinh thể đẳng trương; trong phần lớn người bệnh nặng/sepsis, ưu tiên dịch tinh thể cân bằng. Saline 0,9% có thể phù hợp trong chấn thương sọ não hoặc giảm chloride máu. Không dùng HES; không chọn albumin thường quy để làm nghiệm pháp [3,4].

R — Rate: tốc độ

Không có một kỹ thuật duy nhất được xác nhận cho mọi người bệnh. Một cách thực hành phổ biến ở ICU là khoảng 4 mL/kg tinh thể trong 10 phút; NICE dùng 500 mL tinh thể có natri 130–154 mmol/L trong dưới 15 phút cho bolus hồi sức người lớn [1,5]. Ở người già, suy tim, suy thận, suy thất phải hoặc nguy cơ phù phổi, có thể chọn 100–250 mL và đánh giá rất sớm; thể tích nhỏ hơn đòi hỏi phép đo SV/CO chính xác hơn.

Đây là khung thực hành, không phải liều bắt buộc. Thể tích và tốc độ phải cá thể hóa theo mức độ khẩn, cân nặng, cơ chế sốc và khả năng dung nạp.

O — Objective: mục tiêu

Ghi trước biến số chính:

tăng SV hoặc CO khoảng ≥10–15% ngay sau truyền [2];
đồng thời cải thiện tưới máu: thời gian làm đầy mao mạch, tri giác, da, diễn biến MAP;
mục tiêu cụ thể của bệnh cảnh, không chỉ “huyết áp tăng”.

MAP có thể không tăng dù CO tăng nếu giãn mạch; ngược lại MAP có thể tăng do trương lực mạch mà không chứng minh đáp ứng tiền gánh. Nếu không đo được SV/CO, kết luận phải thận trọng và không nên lặp bolus chỉ dựa trên huyết áp.

L — Limits: giới hạn an toàn

Định trước tiêu chí dừng:

SpO₂ giảm, khó thở, ran ẩm/B-lines tăng;
CVP hoặc dấu sung huyết tăng rõ mà SV/CO không tăng;
đau ngực, loạn nhịp, suy thất phải xấu;
không đạt mục tiêu sau lượng thử;
đã đạt mục tiêu tưới máu;
tổng dịch tích lũy chạm giới hạn đã đặt.

Quy trình tại giường

Trước truyền: ghi mạch, MAP, nhịp thở, SpO₂, tri giác, CRT, nước tiểu; đo SV/CO và dấu sung huyết nếu có.
Giữ các yếu tố khác ổn định: không đồng thời thay đổi liều vận mạch, tư thế, thông khí hoặc an thần nếu tránh được.
Truyền đúng loại–lượng–thời gian đã định và quan sát liên tục.
Đo lại ngay khi kết thúc, vì hiệu ứng có thể mất trong vài phút [2].
Phân loại: đáp ứng, không đáp ứng hoặc không kết luận được do phép đo/kỹ thuật.
Quyết định bước tiếp: nếu đáp ứng và còn giảm tưới máu, có thể cân nhắc thêm một lần với đánh giá lại; nếu không đáp ứng hoặc không dung nạp, dừng dịch và chuyển sang điều trị cơ chế khác.

Không ra y lệnh “500 mL × nhiều chai” mà không có điểm dừng giữa các chai.

Diễn giải kết quả

Kết quả	Ý nghĩa	Hành động
SV/CO tăng ≥10–15%, tưới máu cải thiện, không sung huyết [2]	Có đáp ứng và có lợi ích hiện tại	Chỉ cân nhắc thêm nếu vẫn còn giảm tưới máu; đánh giá lại từng lần
SV/CO tăng nhưng tưới máu không cải thiện	Đáp ứng sinh lý nhưng lợi ích lâm sàng chưa rõ	Tìm sai số, vi tuần hoàn, thiếu máu, giảm oxy hoặc nguyên nhân khác; không tự động lặp
SV/CO không tăng	Không đáp ứng với lượng/tốc độ đã dùng	Dừng dịch; cân nhắc vận mạch, tăng co bóp, điều trị nguyên nhân
SV/CO tăng nhưng xuất hiện sung huyết	Có đáp ứng nhưng không dung nạp	Dừng; ưu tiên chiến lược không thêm dịch và đánh giá tim–phổi
Kết quả nhiễu/không đáng tin	Không thể kết luận	Không “chọn đáp án an toàn” bằng cách truyền thêm; lặp bằng kỹ thuật phù hợp hơn

Bối cảnh sepsis: khác biệt giữa hướng dẫn

SSC 2026 gợi ý ít nhất 30 mL/kg tinh thể trong 3 giờ đầu ở giảm tưới máu do sepsis/sốc nhiễm khuẩn, nhưng nhấn mạnh điều chỉnh theo bối cảnh và đánh giá thường xuyên [3]. ESICM 2025 dùng ngôn ngữ thận trọng hơn: tối đa 30 mL/kg trong pha đầu và cá thể hóa theo bệnh cảnh [6]. Sau hồi sức ban đầu, cả hai cách tiếp cận đều không ủng hộ bolus lặp lại mù; cần đánh giá đáp ứng dịch và nguy cơ quá tải trước khi truyền tiếp.

Theo dõi sau nghiệm pháp

Theo dõi lại hô hấp, SpO₂, tưới máu, MAP, SV/CO và dấu sung huyết trong những phút đầu; sau đó cập nhật cân bằng dịch, lượng nước tiểu, creatinine, điện giải và lactate theo bối cảnh. Ghi cả kết quả âm tính vào hồ sơ để tránh người sau lặp lại cùng nghiệm pháp không cần thiết.

Khi nào cần chuyển hồi sức/chuyên khoa

cần vận mạch hoặc theo dõi huyết động nâng cao;
sốc kéo dài hoặc cơ chế hỗn hợp;
nghi suy thất phải/trái nặng, chèn ép tim, thuyên tắc phổi;
giảm oxy, phù phổi hoặc AKI tiến triển;
không thể đo/diễn giải đáp ứng nhưng quyết định truyền có nguy cơ cao.

Các điểm thực hành quan trọng

Fluid challenge là nghiệm pháp có mục tiêu, không phải “truyền thử xem sao”.
Chỉ làm khi có giảm tưới máu và kết quả sẽ thay đổi xử trí.
Ưu tiên PLR khi có thể đo SV/CO đúng kỹ thuật vì không thêm dịch thật.
Dùng tinh thể đẳng trương; không dùng HES và không dùng albumin thường quy [3,4].
Kê đủ loại, lượng, tốc độ, mục tiêu và giới hạn an toàn.
Đo SV/CO ngay sau truyền; ngưỡng khoảng 10–15% phụ thuộc phương pháp.
Không dùng MAP, CVP, thiểu niệu hoặc lactate đơn độc để kết luận.
Đáp ứng lần này không bảo đảm đáp ứng lần sau; đánh giá lại sau từng bolus.
Nếu không đáp ứng hoặc xuất hiện sung huyết, dừng dịch và điều trị cơ chế sốc khác.

Tài liệu tham khảo

Messina A, Dell'Anna A, Baggiani M, et al. Functional hemodynamic tests: a systematic review and a metanalysis on the reliability of the end-expiratory occlusion test and of the mini-fluid challenge in predicting fluid responsiveness. Crit Care. 2019;23(1):264. doi:10.1186/s13054-019-2545-z. PMID: 31358025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31358025/
Toscani L, Aya HD, Antonakaki D, et al. What is the impact of the fluid challenge technique on diagnosis of fluid responsiveness? A systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2017;21(1):207. doi:10.1186/s13054-017-1796-9. PMID: 28774325. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28774325/
Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID: 41870560. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
Arabi YM, Belley-Cote E, Carsetti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients. Part 1: the choice of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2024;50(6):813-831. doi:10.1007/s00134-024-07369-9. PMID: 38771364. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38771364/
National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital (CG174): recommendations [Internet]. London: NICE; 2013 [updated 2017 May 5; cited 2026 Aug 13]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/chapter/Recommendations
Mekontso Dessap A, AlShamsi F, Belletti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 2—the volume of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2025;51(3):461-477. doi:10.1007/s00134-025-07840-1. PMID: 40163133. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40163133/