NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Huyết động
Huyết động · Truyền dịch

Đánh giá đáp ứng dịch

Đáp ứng dịch (fluid responsiveness) là khả năng thể tích nhát bóp (stroke volume, SV) hoặc cung lượng tim (cardiac output, CO) tăng đáng kể khi tiền gánh tăng. Trong nghiên cứu và thực hành, mức tăng khoảng 10–15% thường được dùng, tùy nghi

THỜI GIAN ĐỌC
8phút
CẬP NHẬT
2026-08-13
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH8 phút đọc

Đánh giá đáp ứng dịch

Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng

Đáp ứng dịch (fluid responsiveness) là khả năng thể tích nhát bóp (stroke volume, SV) hoặc cung lượng tim (cardiac output, CO) tăng đáng kể khi tiền gánh tăng. Trong nghiên cứu và thực hành, mức tăng khoảng 10–15% thường được dùng, tùy nghiệm pháp và thiết bị [1,4]. Đáp ứng dịch không đồng nghĩa với thiếu dịch và cũng không tự động là chỉ định truyền: chỉ truyền khi người bệnh có giảm tưới máu, có khả năng đáp ứng và còn dung nạp thêm dịch.

Ba câu hỏi phải được tách riêng:

  1. Có giảm tưới máu cần can thiệp không?
  2. Tăng tiền gánh có làm tăng SV/CO không?
  3. Người bệnh có dung nạp được lượng dịch thêm không?

Trong sốc dai dẳng sau hồi sức ban đầu, ESICM 2025 khuyến cáo đánh giá đáp ứng dịch trước khi truyền tiếp và ưu tiên biến số động hơn chỉ dấu tiền gánh tĩnh [1].

Sinh lý bệnh ngắn gọn

Trên đường cong Frank–Starling, tăng tiền gánh chỉ làm tăng SV khi tim còn ở đoạn dốc. Khi đã ở đoạn bằng, thêm dịch hầu như không tăng dòng máu nhưng làm tăng áp lực đổ đầy, phù phổi, sung huyết tĩnh mạch và phù cơ quan. Nghiệm pháp động tạo thay đổi tiền gánh có kiểm soát rồi đo trực tiếp tác động lên SV/CO, vì vậy có giá trị hơn một giá trị tĩnh như CVP hoặc đường kính tĩnh mạch chủ đơn lẻ.

Bước 1: xác định giảm tưới máu và cơ chế sốc

Đánh giá đồng thời ABC, nguyên nhân và các dấu tưới máu:

  • tri giác, da lạnh/ẩm hoặc loang lổ, thời gian làm đầy mao mạch;
  • huyết áp/MAP và chênh áp; không dùng huyết áp đơn độc;
  • lượng nước tiểu theo diễn biến;
  • lactate và xu hướng lactate trong đúng bối cảnh;
  • siêu âm tim tại giường để tìm giảm chức năng thất trái/phải, chèn ép tim, giảm thể tích rõ hoặc tắc nghẽn.

ESICM 2025 khuyến cáo siêu âm tim là phương tiện hình ảnh đầu tay để xác định kiểu sốc; ở người bệnh không đáp ứng điều trị ban đầu hoặc cần vận mạch, nên theo dõi huyết áp động mạch và cân nhắc đo SV/CO [1]. Không trì hoãn cầm máu, kháng sinh, kiểm soát ổ nhiễm, giải áp tràn khí áp lực hoặc thuốc vận mạch chỉ để hoàn tất một nghiệm pháp dịch.

Bước 2: chọn nghiệm pháp động phù hợp

Nghiệm phápCách thực hiện và tiêu chí gợi ýĐiểm mạnhHạn chế chính
Nâng chân thụ động (PLR)Từ tư thế nửa nằm chuyển thân về nằm ngang và nâng chân khoảng 45°; đo CO/SV liên tục. Tăng khoảng ≥10% gợi ý đáp ứng [4]“Bolus nội sinh”, hồi phục được; dùng được khi tự thở và loạn nhịpCần đo CO/SV đủ nhạy và thực hiện đúng kỹ thuật; không đánh giá bằng huyết áp đơn thuần
PPV/SVVBiến thiên áp lực mạch/thể tích nhát bóp theo hô hấp; ngưỡng trung bình trong meta-analysis lần lượt khoảng 11,5% và 12,1%, nhưng phụ thuộc thiết bị/bối cảnh [7]Liên tục, hữu ích khi đủ điều kiệnKhông đáng tin khi tự thở, loạn nhịp, thể tích khí lưu thông thấp, lồng ngực hở, RV failure hoặc compliance phổi thấp
End-expiratory occlusion testNgừng cuối thì thở ra khoảng 15 giây, theo dõi tăng CO/SV [2]Không truyền dịch thật; dùng ở người thở máyCần người bệnh chịu được nghiệm pháp, đo CO nhạy; khó khi tự thở mạnh
Tidal volume challengeTăng tạm thời VT từ khoảng 6 lên 8 mL/kg cân nặng dự đoán trong 1 phút rồi xem thay đổi PPV/SVV [2]Có thể khắc phục “vùng xám” PPV khi thông khí bảo vệChỉ dùng có kiểm soát ở người thở máy; thận trọng phổi rất dễ tổn thương
Mini-fluid challengeTruyền 50–100 mL nhanh, đo thay đổi SV/CO rất nhỏÍt dịch hơn bolus chuẩnSai số đo dễ lớn hơn tín hiệu; bằng chứng và ngưỡng chưa chuẩn hóa [2,3]
Fluid challengeTruyền một lượng dịch xác định rồi đo SV/CO ngayÁp dụng rộng khi không làm được nghiệm pháp khácDịch đã truyền không thể “rút lại”; có nguy cơ quá tải

Trong tổng quan hệ thống về PLR, thay đổi CO do PLR có độ chính xác tốt; ngưỡng trung bình gần 10%, độ nhạy 0,85 và độ đặc hiệu 0,91. Thay đổi áp lực mạch kém nhạy hơn, do đó phải đo biến số dòng máu nếu có thể [4].

Kỹ thuật PLR đúng: năm điểm dễ sai

  1. Bắt đầu từ tư thế nửa nằm, sau đó hạ thân và nâng chân; chỉ nâng chân từ tư thế nằm ngửa có thể huy động ít máu hơn.
  2. Đo SV/CO ở nền, trong PLR và sau khi trở lại tư thế ban đầu.
  3. Dùng phương pháp cho kết quả theo thời gian thực: siêu âm VTI động mạch chủ, phân tích sóng mạch đã thẩm định hoặc thiết bị CO phù hợp.
  4. Đọc hiệu ứng sớm, thường đạt đỉnh trong khoảng 30–90 giây; không chờ nhiều phút.
  5. Tránh kích thích đau, ho, hút đờm hoặc thay đổi vận mạch trong lúc nghiệm pháp vì sẽ làm nhiễu kết quả [5].

Nếu dùng siêu âm VTI, phải giữ cùng cửa sổ, cùng vị trí mẫu và trung bình nhiều nhịp; sai số kỹ thuật có thể gần bằng ngưỡng đáp ứng.

Những chỉ số không nên dùng đơn độc

  • CVP: phản ánh tương tác thể tích–trương lực tĩnh mạch–chức năng tim–áp lực lồng ngực; một giá trị không dự đoán tốt đáp ứng dịch.
  • Đường kính/độ xẹp tĩnh mạch chủ: chịu ảnh hưởng tự thở, thông khí, áp lực ổ bụng và chức năng thất phải; không nên là tiêu chí duy nhất.
  • Huyết áp hoặc nhịp tim: SV có thể tăng mà MAP ít đổi, hoặc MAP đổi do trương lực mạch.
  • Thiểu niệu: có thể do AKI, sung huyết, thuốc hoặc đáp ứng nội tiết; bolus lặp lại có thể gây hại.
  • Lactate đơn lẻ: tăng do nhiều cơ chế và giảm chậm; cần đọc cùng lâm sàng và xu hướng.

Bước 3: đánh giá khả năng dung nạp dịch

Ngay cả khi PLR dương tính, không truyền nếu không có chỉ định tưới máu hoặc nguy cơ sung huyết vượt lợi ích. Tìm:

  • tăng nhu cầu oxy, ran ẩm, B-lines lan tỏa;
  • thất phải giãn/suy, vách liên thất dẹt, áp lực tĩnh mạch cao;
  • tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, gan sung huyết;
  • tăng áp lực ổ bụng, phù mô nhiều;
  • cân bằng dịch dương lớn, AKI hoặc thiểu niệu.

Khái niệm fluid tolerance bổ sung cho fluid responsiveness: một người có thể đáp ứng về SV nhưng không chịu được tăng áp lực đổ đầy.

Thuật toán thực hành

  1. Có giảm tưới máu? Nếu không, không làm nghiệm pháp chỉ để “tối ưu con số”.
  2. Điều trị ngay nguyên nhân đe dọa tính mạng và xác định kiểu sốc.
  3. Nếu lợi ích/rủi ro của dịch chưa rõ, chọn nghiệm pháp động ít xâm lấn nhất phù hợp.
  4. Nếu nghiệm pháp âm tính: không bolus; cân nhắc vận mạch, tăng co bóp hoặc điều trị nguyên nhân.
  5. Nếu dương tính: kiểm tra khả năng dung nạp. Chỉ cho fluid challenge khi lợi ích kỳ vọng vượt nguy cơ.
  6. Đo lại SV/CO và tưới máu ngay sau can thiệp; dừng khi mục tiêu đạt hoặc không còn đáp ứng.

Thử nghiệm FRESH ở 124 người bệnh sepsis có hạ huyết áp cho thấy chiến lược dựa trên PLR làm giảm cân bằng dịch và có ít người cần điều trị thay thế thận hoặc thở máy hơn; đây là thử nghiệm nhỏ, nên hỗ trợ cách tiếp cận sinh lý hơn là chứng minh lợi ích tử vong [6].

Các điểm thực hành quan trọng

  1. Đáp ứng dịch không đồng nghĩa thiếu dịch và không tự động là chỉ định truyền.
  2. Cần đồng thời có giảm tưới máu, khả năng tăng SV/CO và khả năng dung nạp.
  3. Ưu tiên nghiệm pháp động hơn chỉ số tiền gánh tĩnh [1].
  4. PLR phải đo bằng SV/CO theo thời gian thực; không dùng thay đổi huyết áp đơn độc [4,5].
  5. CVP và đường kính tĩnh mạch chủ không nên quyết định bolus một mình.
  6. PPV/SVV chỉ đáng tin khi các điều kiện sinh lý và thông khí phù hợp.
  7. Mini-fluid challenge có tín hiệu nhỏ, dễ bị sai số; không xem là chuẩn vàng [2,3].
  8. Nếu nghiệm pháp dương tính nhưng có sung huyết đáng kể, lợi ích của dịch có thể vẫn thấp.
  9. Sau mỗi can thiệp phải đánh giá lại ngay và dừng khi không còn cải thiện.

Tài liệu tham khảo

  1. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID: 41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
  2. Messina A, Dell'Anna A, Baggiani M, et al. Functional hemodynamic tests: a systematic review and a metanalysis on the reliability of the end-expiratory occlusion test and of the mini-fluid challenge in predicting fluid responsiveness. Crit Care. 2019;23(1):264. doi:10.1186/s13054-019-2545-z. PMID: 31358025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31358025/
  3. Enevoldsen J, Scheeren TWL, Berg JM, Vistisen ST. Existing studies on the mini-fluid challenge may be misleading: methodology review and simulation study. Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66(1):17-24. doi:10.1111/aas.13965. PMID: 34338314. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34338314/
  4. Monnet X, Marik P, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2016;42(12):1935-1947. doi:10.1007/s00134-015-4134-1. PMID: 26825952. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26825952/
  5. Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Crit Care. 2015;19:18. doi:10.1186/s13054-014-0708-5. PMID: 25658678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25658678/
  6. Douglas IS, Alapat PM, Corl KA, et al. Fluid response evaluation in sepsis hypotension and shock: a randomized clinical trial. Chest. 2020;158(4):1431-1445. doi:10.1016/j.chest.2020.04.025. PMID: 32353418. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32353418/
  7. Chaves RCF, Barbas CSV, Queiroz VNF, et al. Assessment of fluid responsiveness using pulse pressure variation, stroke volume variation, plethysmographic variability index, central venous pressure, and inferior vena cava variation in patients undergoing mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2024;28(1):289. doi:10.1186/s13054-024-05078-9. PMID: 39217370. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39217370/