Chỉ định truyền dịch tĩnh mạch

Định nghĩa và tổng quan

Truyền dịch tĩnh mạch là một đơn thuốc nhằm đạt một mục tiêu cụ thể về tuần hoàn, nước hoặc điện giải khi đường uống/đường tiêu hóa không đủ hoặc không an toàn. Dịch không phải điều trị mặc định cho mọi tụt huyết áp, thiểu niệu hay lactate tăng. Lợi ích phụ thuộc đúng chỉ định, đúng loại, đúng lượng và đánh giá lại; tác hại gồm phù phổi–mô, rối loạn điện giải/toan kiềm, AKI và trì hoãn thuốc vận mạch hoặc kiểm soát nguyên nhân.

Khung thực hành của NICE gồm 5R: resuscitation (hồi sức), routine maintenance (duy trì), replacement (bù mất), redistribution (dịch chuyển khoang) và reassessment (đánh giá lại) [1]. Trước mỗi túi dịch nên ghi rõ R nào, mục tiêu, tốc độ và tiêu chí dừng.

Các chỉ định chính

Sinh lý bệnh có ý nghĩa thực hành

Chỉ một phần tinh thể đẳng trương còn trong lòng mạch sau phân bố; rò mao mạch, viêm và sung huyết làm hiệu quả tăng thể tích ngắn hơn và nguy cơ phù cao hơn. Tăng tiền gánh chỉ tăng thể tích nhát bóp khi tim nằm trên đoạn dốc của đường Frank–Starling. Vì vậy đáp ứng dịch không đồng nghĩa “thiếu dịch”, và ngay cả người đáp ứng cũng không nên truyền nếu không có giảm tưới máu hoặc không dung nạp thêm dịch.

Trong sốc kéo dài sau hồi sức ban đầu, ESICM 2025 khuyến cáo đánh giá đáp ứng dịch trước khi truyền tiếp và ưu tiên biến số động hơn các chỉ dấu tiền gánh tĩnh [2].

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Dấu có thể gợi ý cần hồi sức dịch: giảm tri giác, CRT kéo dài, chi lạnh, mạch nhanh, hiệu áp hẹp, thiểu niệu, tụt huyết áp, lactate/toan tăng, tiền sử mất dịch/máu. Không dấu nào đủ đặc hiệu khi dùng đơn độc.

Red flags cần đổi ưu tiên hoặc hội chẩn ngay:

• xuất huyết đang hoạt động/nghi xuất huyết kín: ưu tiên cầm máu và chế phẩm máu;
• phù phổi, B-lines lan tỏa, tĩnh mạch cổ nổi, RV/LV suy hoặc sung huyết: bolus có thể gây hại;
• tụt huyết áp kèm chèn ép tim, PE hoặc tràn khí áp lực: giải tắc nghẽn, không “điều trị bằng dịch”;
• septic shock không ổn định: có thể cần norepinephrine đồng thời với dịch, không chờ đủ một thể tích tùy ý [3];
• thiểu niệu nhưng có phù/sung huyết: không tự động truyền thêm;
• hạ/tăng natri nặng, DKA/HHS hoặc tổn thương não: cần phác đồ dịch riêng và tốc độ sửa có kiểm soát.

Chẩn đoán trước khi kê dịch

Bốn câu hỏi bắt buộc

1. Có giảm tưới máu hay chỉ có một trị số huyết áp/nước tiểu bất thường?
2. Cơ chế là giảm thể tích, phân bố, tim, tắc nghẽn hay hỗn hợp?
3. Tăng tiền gánh có khả năng tăng SV/CO không?
4. Phổi, tim phải và hệ tĩnh mạch còn dung nạp thêm dịch không?

Đánh giá bệnh sử mất dịch/máu, thuốc và lượng vào–ra; khám tri giác, CRT, da, tĩnh mạch cổ, phổi, phù và cân nặng. Xét nghiệm theo bệnh cảnh: điện giải, glucose, ure/creatinine, Hb, khí máu/lactate, albumin, nước tiểu. Siêu âm tim–phổi tại giường là hình ảnh đầu tay trong sốc nhưng không dùng đường kính IVC đơn độc để kê dịch [2].

Điều trị: kê đơn theo mục tiêu

Hồi sức

• Chọn tinh thể đẳng trương; thường ưu tiên dung dịch cân bằng, trừ tình huống như chấn thương sọ não hoặc mất chloride/toan kiềm đặc hiệu.
• Dùng bolus có giới hạn và đánh giá lại ngay. NICE dùng 500 mL tinh thể có Na 130–154 mmol/L trong <15 phút ở người lớn cần hồi sức; người già, nhỏ con hoặc nguy cơ sung huyết thường cần aliquot nhỏ hơn [1].
• Theo dõi thay đổi SV/CO nếu có, đồng thời CRT, tri giác, huyết áp và dấu sung huyết. Dừng khi không cải thiện mục tiêu hoặc xuất hiện tác hại.

Trong sepsis có khác biệt ngôn ngữ guideline: SSC 2026 gợi ý ít nhất 30 mL/kg trong 3 giờ đầu ở giảm tưới máu do sepsis/septic shock (bằng chứng thấp), còn ESICM 2025 gợi ý tối đa 30 mL/kg trong pha đầu (bằng chứng rất thấp); cả hai yêu cầu cá thể hóa và đánh giá thường xuyên [3,4]. Sau lượng ban đầu, CLASSIC và CLOVERS không chứng minh ưu thế tử vong rõ của chiến lược hạn chế so với chuẩn/tự do; vì vậy không có một chiến lược cố định phù hợp mọi người bệnh [5,6].

Duy trì và bù mất

Nếu chỉ cần duy trì, NICE gợi ý ban đầu 25–30 mL/kg/ngày nước, khoảng 1 mmol/kg/ngày mỗi loại Na, K và Cl, cùng 50–100 g glucose/ngày; giảm còn 20–25 mL/kg/ngày ở người già/yếu, suy tim hoặc suy thận [1]. Đây là điểm khởi đầu, phải trừ lượng từ ăn qua sonde, thuốc, máu và dinh dưỡng.

Bù mất đang diễn tiến theo lượng và thành phần đo/ước tính; kiểm tra điện giải thường xuyên. Ưu tiên đường uống/enteral khi khả thi.

Theo dõi và tiên lượng

Ghi kế hoạch dịch 24 giờ và đánh giá ít nhất hằng ngày khi ổn định; thường xuyên hơn ở mất dịch lớn/sốc. Theo dõi cân bằng tích lũy, cân nặng, phù, phổi, huyết áp/CRT, nước tiểu, Na/K/Cl, bicarbonate và creatinine. Nếu dùng nhiều saline, theo dõi chloride và toan kiềm [1].

Tiên lượng phụ thuộc bệnh nền và khả năng dừng dịch đúng lúc. Cân bằng dương kéo dài không chứng minh nguyên nhân nhưng là tín hiệu phải rà soát dịch ẩn, đáp ứng và sung huyết.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Nhập cấp cứu/ICU khi có sốc, cần bolus lặp lại, vận mạch, suy hô hấp, rối loạn natri nặng, DKA/HHS, AKI tiến triển hoặc quá tải dịch. Hội chẩn ngoại khoa/can thiệp khi chảy máu; tim mạch–thận khi sung huyết/kháng lợi tiểu; nội tiết khi rối loạn nước–natri phức tạp.

Các điểm thực hành quan trọng

1. Mỗi đơn dịch phải có chỉ định, mục tiêu, tốc độ, theo dõi và tiêu chí dừng.
2. Tụt huyết áp, thiểu niệu hoặc lactate tăng không tự động đồng nghĩa cần dịch.
3. Đáp ứng dịch không đồng nghĩa thiếu dịch; luôn đánh giá dung nạp.
4. Sau hồi sức ban đầu, dùng nghiệm pháp động trước bolus tiếp theo.
5. Xuất huyết cần cầm máu/máu; sốc tắc nghẽn cần giải tắc; sốc tim trái không điều trị chính bằng dịch.
6. Tính cả dịch ẩn từ thuốc, dinh dưỡng và chế phẩm máu.
7. Khuyến cáo 30 mL/kg trong sepsis có độ chắc chắn thấp và phải cá thể hóa.
8. Đánh giá lại là R quan trọng nhất trong 5R.

Tài liệu tham khảo

1. National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Clinical guideline CG174. Published 10 December 2013; updated 5 May 2017. Accessed 13 August 2026. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/chapter/Recommendations
2. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID:41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
3. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID:41870560. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
4. Mekontso Dessap A, AlShamsi F, Belletti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients: part 2—the volume of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2025;51(3):461-477. doi:10.1007/s00134-025-07840-1. PMID:40163133. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40163133/
5. Meyhoff TS, Hjortrup PB, Wetterslev J, et al. Restriction of intravenous fluid in ICU patients with septic shock. N Engl J Med. 2022;386(26):2459-2470. doi:10.1056/NEJMoa2202707. PMID:35709019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35709019/
6. National Heart, Lung, and Blood Institute Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury Clinical Trials Network. Early restrictive or liberal fluid management for sepsis-induced hypotension. N Engl J Med. 2023;388(6):499-510. doi:10.1056/NEJMoa2212663. PMID:36688507. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36688507/