NEWBIE ICUTra cứu nhanh
Trang chủ›Thư viện›Huyết động
Huyết động · Sốc

Sốc kháng trị

Sốc kháng trị mô tả giảm tưới máu dai dẳng hoặc tiến triển dù đã hồi sức ban đầu phù hợp, cần liều cao/tăng nhanh thuốc vận mạch và thường kèm suy đa cơ quan. Không có một định nghĩa đã xác nhận cho mọi nguyên nhân sốc; vì vậy phải ghi rõ k

THỜI GIAN ĐỌC
7phút
CẬP NHẬT
2026-08-13
PHẠM VI
Tham khảo lâm sàng
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH7 phút đọc

Sốc kháng trị

Định nghĩa và tổng quan

Sốc kháng trị mô tả giảm tưới máu dai dẳng hoặc tiến triển dù đã hồi sức ban đầu phù hợp, cần liều cao/tăng nhanh thuốc vận mạch và thường kèm suy đa cơ quan. Không có một định nghĩa đã xác nhận cho mọi nguyên nhân sốc; vì vậy phải ghi rõ kháng trị do cơ chế nào, sau những can thiệp nào, thay vì chỉ dựa vào một liều thuốc.

Đồng thuận SCCM/ESICM 2026 đề xuất tiêu chí lâm sàng riêng cho septic shock kháng trị: lactate còn cao và/hoặc CRT kéo dài, không đáp ứng dịch sau hồi sức ban đầu, cần liều tương đương norepinephrine base >0,5 microgam/kg/phút, và siêu âm hồi sức khi nghi sốc hỗn hợp [1]. Đây là đồng thuận Delphi, ngưỡng vận mạch có bằng chứng yếu và cần xác nhận ngoại kiểm; không phải định nghĩa đã được thẩm định cho sốc tim, xuất huyết hoặc tắc nghẽn.

Cơ chế và yếu tố nguy cơ

  • Nguyên nhân chưa được kiểm soát: ổ nhiễm, chảy máu, ACS/biến chứng cơ học, PE, chèn ép, tràn khí áp lực.
  • Chẩn đoán sai hoặc sốc hỗn hợp không nhận diện.
  • Thiếu thể tích còn tồn tại hoặc quá tải dịch/sung huyết làm giảm tưới máu cơ quan.
  • Vasoplegia nặng, suy LV/RV, rối loạn nhịp, tăng áp lực lồng ngực/ổ bụng.
  • Toan nặng, hạ calci, hạ thân nhiệt, thiếu oxy, thiếu máu nặng, hạ glucose.
  • Sai sót hệ thống: pha thuốc/nồng độ, bơm tiêm, đường truyền, thoát mạch, đo huyết áp sai.
  • Dự trữ sinh lý kém, bệnh gan, suy thận, suy giảm miễn dịch hoặc chậm điều trị nguyên nhân.

Biểu hiện lâm sàng và red flags

Các dấu nguy cấp gồm liều vận mạch tăng nhanh/nhiều thuốc, MAP không đạt hoặc đạt MAP nhưng CRT–lactate–tri giác–nước tiểu xấu, da nổi bông lan rộng, toan tiến triển, loạn nhịp/thiếu máu cơ tim, thiếu oxy, suy gan thận và DIC.

Red flags phải kiểm tra ngay:

  • áp lực đường thở tăng/mất rì rào phế nang: tràn khí áp lực hoặc auto‑PEEP;
  • tĩnh mạch cổ nổi/RV giãn: PE, chèn ép, suy RV;
  • Hb giảm, bụng/chậu chướng hoặc dẫn lưu máu: xuất huyết;
  • tiếng thổi mới/ECG thiếu máu: biến chứng cơ học hoặc ACS;
  • đầu chi thiếu máu, loạn nhịp và lactate tăng sau tăng catecholamine;
  • nghi viêm cân mạc, ổ bụng tắc nghẽn/thủng hoặc catheter nhiễm: nguồn chưa kiểm soát;
  • ACTH/steroid gần đây, hạ glucose/Na: cơn suy thượng thận.

Chẩn đoán: kiểm tra lại có hệ thống

Trong 5–10 phút

  1. Đúng người–đúng số đo: kiểm tra tri giác, CRT, mạch; băng đo/đường động mạch, mức zero và dạng sóng.
  2. Đúng thuốc: tên, nồng độ, đơn vị, cân nặng, bơm, khóa ba chạc, đường truyền và thoát mạch; tính liều tương đương norepinephrine nhất quán.
  3. ABC và nguyên nhân tức thời: ống nội khí quản, oxy hóa, tràn khí/auto‑PEEP, chảy máu, ECG, glucose và calci.
  4. Siêu âm tim–phổi hồi sức: LV/RV, dịch màng tim, trượt phổi, B-lines; đánh giá thay đổi so với trước. ESICM coi echo là hình ảnh đầu tay và khuyến cáo theo dõi CO/SV khi sốc không đáp ứng [2].

Trong giờ tiếp theo

  • Công thức máu, khí máu/lactate, điện giải–calci ion hóa–glucose, gan thận, đông máu/fibrinogen; cấy và xét nghiệm ổ nhiễm; nhóm máu khi cần.
  • Xem lại toàn bộ thuốc, độc chất và steroid nền.
  • Đánh giá đáp ứng và dung nạp dịch; không tiếp tục bolus chỉ vì tụt huyết áp.
  • Đường động mạch; đường trung tâm khi cần. Theo dõi CO/SV và cân nhắc catheter động mạch phổi nếu phenotype không rõ/sốc tim hỗn hợp tại trung tâm có kinh nghiệm [2].
  • CT, nội soi, can thiệp hoặc mổ khi lợi ích kiểm soát nguyên nhân vượt nguy cơ vận chuyển.

Đồng thuận 2026 không đưa MAP, nước tiểu hoặc ScvO₂ đơn độc vào tiêu chí septic shock kháng trị; các chỉ số này vẫn có giá trị theo dõi nhưng không đủ định nghĩa [1].

Điều trị

1. Sửa nguyên nhân và lỗi có thể đảo ngược

Cầm máu/nguồn mất dịch; kháng sinh và kiểm soát ổ; tái thông mạch vành/sửa biến chứng; giải áp tràn khí, dẫn lưu chèn ép, tái tưới máu PE; sửa loạn nhịp, hạ calci, hạ glucose, hạ thân nhiệt và thiếu oxy. Đây thường hiệu quả hơn thêm thuốc vận mạch thứ ba.

2. Dịch có mục tiêu

Sau hồi sức ban đầu, chỉ dùng thêm dịch khi nghiệm pháp động dự báo tăng SV/CO và người bệnh còn dung nạp. Nếu sung huyết/quá tải, ngừng dịch; cân nhắc loại dịch sau khi qua pha hồi sức và áp lực tưới máu ổn định.

3. Thuốc vận mạch/inotrope theo phenotype

  • Trong septic shock, SSC 2026 khuyến cáo norepinephrine đầu tay; thêm vasopressin khi liều norepinephrine tăng và thêm epinephrine nếu MAP vẫn không đủ [3].
  • Nếu CO thấp/rối loạn chức năng tim và giảm tưới máu dù thể tích, MAP phù hợp, cân nhắc dobutamine phối hợp norepinephrine hoặc epinephrine theo phenotype [3].
  • Tránh chỉ leo thang catecholamine khi tăng hậu gánh, loạn nhịp hoặc thiếu máu cơ tim đang làm CO xấu hơn.
  • SSC 2026 cho rằng chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo methylene blue IV trong septic shock kháng trị [3].

4. Corticosteroid

SSC 2026 gợi ý corticosteroid IV trong septic shock; hydrocortisone 200 mg/ngày là liều thấp thường được sử dụng, nhưng lợi ích sống còn còn không chắc chắn và cần theo dõi tăng glucose/tăng natri [3]. SCCM 2024 khuyến cáo có điều kiện corticosteroid trong septic shock và chống dùng liều cao thời gian ngắn [4]. Nếu nghi cơn suy thượng thận, điều trị ngay theo phác đồ cấp cứu nội tiết.

5. Thuốc/thiết bị cứu vãn có chọn lọc

Angiotensin II làm tăng đáp ứng MAP so với placebo trong ATHOS‑3 (69,9% so với 23,4%), nhưng thử nghiệm không chứng minh giảm tử vong; chỉ cân nhắc có chọn lọc tại đơn vị kinh nghiệm, sau khi sửa nguyên nhân và tối ưu vận mạch chuẩn [5].

Hỗ trợ tuần hoàn cơ học chỉ phù hợp một số phenotype tim/tắc nghẽn hoặc cầu nối hồi phục/can thiệp. Quyết định dựa trên nguyên nhân đảo ngược, thất suy, giai đoạn sốc, bệnh nền, thời gian giảm tưới máu và mục tiêu chăm sóc bởi nhóm sốc chuyên sâu [6].

Theo dõi, tiên lượng và mục tiêu chăm sóc

Theo dõi liên tục ECG, SpO₂, huyết áp; ghi liều vận mạch theo thời gian, CRT/da, nước tiểu, lactate, khí máu, CO/SV và dấu sung huyết. Đặt mục tiêu đánh giá lại rõ sau mỗi can thiệp thay vì đổi nhiều biện pháp đồng thời.

Sốc kháng trị có nguy cơ tử vong và di chứng rất cao. Song song điều trị tích cực, cần trao đổi sớm với người bệnh/đại diện về khả năng hồi phục, điều trị có giới hạn thời gian, tiêu chí thành công/thất bại và mức can thiệp phù hợp. Không dùng một ngưỡng liều vận mạch đơn độc để kết luận vô ích.

Khi nào cần chuyển chuyên khoa hoặc nhập viện

Sốc kháng trị luôn cần ICU và nhóm đa chuyên khoa tại giường. Liên hệ trung tâm sốc/ECMO/phẫu thuật–can thiệp trước khi suy đa cơ quan không hồi phục nếu có nguyên nhân có thể đảo ngược. Chỉ vận chuyển khi lợi ích vượt nguy cơ và có đội hồi sức đủ năng lực.

Các điểm thực hành quan trọng

  1. “Kháng trị” phải mô tả cơ chế, diễn tiến và những gì đã tối ưu.
  2. Ngưỡng >0,5 microgam/kg/phút là tiêu chí đồng thuận cho septic shock, bằng chứng yếu và chưa ngoại kiểm.
  3. Kiểm tra bơm, nồng độ, đường truyền và huyết áp trước khi tăng thuốc.
  4. Siêu âm lại để tìm tắc nghẽn, suy RV/LV và sốc hỗn hợp.
  5. Không tiếp tục dịch nếu không đáp ứng hoặc không dung nạp.
  6. Điều trị nguyên nhân và rối loạn đảo ngược quan trọng hơn thêm catecholamine mù quáng.
  7. Methylene blue chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo; angiotensin II tăng MAP nhưng chưa chứng minh lợi ích sống còn.
  8. Hỗ trợ cơ học cần chọn đúng phenotype và đúng thời điểm.
  9. Trao đổi mục tiêu chăm sóc nên diễn ra sớm, không đợi đến khi mọi cơ quan thất bại.

Tài liệu tham khảo

  1. Leone M, Myatra SN, Dugar S, et al. Clinical criteria for the definition of refractory septic shock: a joint Delphi consensus from the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Intensive Care Med. 2026;52(5):984-1000. doi:10.1007/s00134-026-08344-2. PMID:41874620. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41874620/
  2. Monnet X, Messina A, Greco M, et al. ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med. 2025;51(11):1971-2012. doi:10.1007/s00134-025-08137-z. PMID:41236566. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236566/
  3. Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med. 2026;52(5):863-936. doi:10.1007/s00134-026-08361-1. PMID:41870560. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41870560/
  4. Chaudhuri D, Nei AM, Rochwerg B, et al. 2024 focused update: guidelines on use of corticosteroids in sepsis, acute respiratory distress syndrome, and community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2024;52(5):e219-e233. doi:10.1097/CCM.0000000000006172. PMID:38240492. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38240492/
  5. Khanna A, English SW, Wang XS, et al. Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock. N Engl J Med. 2017;377(5):419-430. doi:10.1056/NEJMoa1704154. PMID:28528561. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28528561/
  6. Sinha SS, Morrow DA, Kapur NK, Kataria R, Roswell RO. 2025 concise clinical guidance: an ACC expert consensus statement on the evaluation and management of cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2025;85(16):1618-1641. doi:10.1016/j.jacc.2025.02.018. PMID:40100174. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40100174/